LES COMPTES RENDUS

Les ateliers de circonscription proposés par le député Jean-Paul Dufrègne ont pour vocation de contribuer à l’élaboration d’une loi d’orientation et de programmation sur la ruralité. Une telle mesure permettrait de penser les territoires ruraux avec un projet global pour répondre à l’ensemble des enjeux des campagnes, des petites et moyennes villes. Quatre thèmes ont été définis pour proposer un cadre aux apports des citoyens : habiter, travailler, vivre sur un territoire et la santé. Chaque thème a été abordé lors d’ateliers répartis sur 4 secteurs de la circonscription, Moulins, Saint-Pourçain, Bourbon-l’Archambault et Dompierre-sur-Besbre ; soit 16 réunions en tout qui se sont déroulées de mai à octobre 2018. L’ensemble des échanges et contributions des participants ont été repris le plus fidèlement possible dans les comptes rendus qui suivent.

T1 – HABITER SUR UN TERRITOIRE

Sur le thème « Habiter sur un territoire », les quatre ateliers ont été animés par Philippe DENIS et rapportés par Nicolas PRESSICAUD. Ils ont eu lieu le 25 mai à Avermes, le 28 mai à Verneuil-en-Bourbonnais, le 4 juin à Bourbon-l’Archambault et le 20 juin à Dompierre-sur-Besbre.

25 mai 2018 – Avermes

Pour cette première rencontre, le député a rappelé les objectifs de ces ateliers de circonscription : contribuer à apporter des idées pour élaborer une loi d’orientation et de programmation sur la ruralité car, actuellement, des mesures sont prises mais sans qu’elles fassent partie d’un « projet ». La ruralité est à prendre au sens large, en incluant les villes petites et moyennes dont les campagnes dépendent. Par conséquent, on n’oppose pas la ville à la campagne. Sont donc exclues du champ de ces échanges les métropoles françaises et leurs aires d’influence. Quatre thèmes ont été définis : habiter, travailler, vivre sur un territoire et la santé.

Le but de ces ateliers est de faire s’exprimer les citoyens et de les amener à proposer des idées pour remédier aux problèmes ou insuffisances rencontrées, ceci dans un esprit constructif, prospectif et positif.

Rural – citadin

La ruralité : les citadins ne se sentent pas concernés, ne dépendant pas de la campagne dans leurs trajets quotidiens tandis que les campagnards ont plus besoin de la ville, par le travail, les services publics et privés, les commerces. Ainsi, même s’il n’habite pas une grande ville, un Moulinois se sent assurément citadin. Sous la dénomination de ruralité, les citadins risquent donc de ne pas venir à ces ateliers.

Le logement

La campagne, comme territoire, c’est là où l’on se fixe avec son logement et les services alentours dont on dispose.

La notion de logement appelle un commentaire : le gouvernement actuel considère qu’il s’agit avant tout d’une marchandise. Or, c’est aussi un droit fondamental, donc un droit qui doit être à la portée de tous. Cela pose la question de l’accessibilité des logements locatifs pour lequel le bailleur demande un dépôt de garantie significatif et, pour les jeunes, une caution parentale. Cela pose problème pour les ménages en situation de précarité économique (contrats courts, temps partiels). Globalement, la part du loyer ne devrait pas excéder 20 % du revenu d’un ménage mais, dans les faits, on atteint souvent 30 %.

L’offre locative sociale n’est pas toujours adaptée. Les logements neufs ont un prix de location élevé. En revanche, il y a pas mal de logements inoccupés. Mais il faut reconnaître que beaucoup de ménages qui veulent accéder à un logement HLM ne souhaitent absolument pas habiter dans des tours ou des barres.

En règle générale, les logements vacants sont des grands logements, de type T4 ou plus. En revanche, les T1 sont en nombre insuffisant. L’évolution de la société fait qu’il y a moins de demandes de T4 et plus de demandes de petits logements. Un phénomène important est l’augmentation des besoins liée à la séparation des couples.

Un phénomène récent, qui est maintenant bien installé dans les jeunes générations, est la colocation. Cela permet de diminuer le prix à payer de chaque locataire contre le fait de partager des parties communes. Avant de se mettre en couple et de fonder une famille, les jeunes adultes y trouvent donc avantage. Un frein existe à cette pratique : les bailleurs n’acceptent pas les baux non solidaires : en cas de départ d’un ou de deux colocataires, celui ou ceux qui restent doivent assumer leur part. La situation est donc améliorable.

Quand l’offre HLM n’est pas satisfaisante, on se tourne vers le privé. On constate sur ce plan qu’il existe des logements pas chers mais certains sont vraiment insalubres qui, par conséquent, ne devraient pas pouvoir être mis sur le marché. Il est nécessaire de lutter contre ces « marchands de sommeil » en empêchant ces locations.

Il ne faut pas oublier le point de vue des propriétaires. Pour un nombre significatif d’entre eux, le logement est un placement qui permet d’améliorer les revenus ou une retraite modeste. Ce sont alors de petits propriétaires, d’un ou deux logements. Certains ont eu des expériences malheureuses de location avec des occupants dégradant les lieux et repartant rapidement en laissant des loyers impayés, ce qui les conduit à ne plus vouloir louer, du moins à des personnes n’offrant pas toutes les garanties (autre conséquence : peu d’argent pour entretenir les lieux).

Les services

Tout le monde constate que, depuis des décennies, c’est la chute libre des services publics et privés (dont les commerces) dans les villages mais également dans certains quartiers y compris les centres-villes. Il y a en la matière des effets domino : la fermeture d’un service, par exemple une école, entraîne une désaffection et c’est la « spirale infernale », notamment par le fait que les absences de services constatées vont dissuader de nouveaux ménages de s’installer.

Ce qui paraît le plus important ce sont les écoles puis les services de petite enfance, l’offre médicale enfin les services publics et commerces.

En discutant avec des responsables d’institutions publiques ou privées (écoles, Poste, banques), on s’aperçoit qu’ils gèrent une rationalisation sans qu’il y ait de vision d’ensemble prospective : ils ne savent pas vers quel « tableau » on va ; ils se contentent de « fermer » en raison de certains objectifs ou de critères donnés. Cela pénalise fortement les villages et petits bourgs car cela fait baisser leur attractivité. Directement, et concrètement, cela pose problème aux personnes qui n’ont pas de moyen de locomotion leur permettant de faire des kilomètres pour faire certaines courses ou fréquenter certains services.

Il est clair qu’on ne peut maintenir une école pour quelques enfants. Il y a des RPI pour maintenir l’école à l’échelle de petits territoires mais il faut aussi mettre des limites aux temps de trajet des jeunes enfants. Pour ce service en particulier mais d’autres aussi, il est nécessaire de tenir compte des spécificités des territoires, notamment les zones montagneuses à faible densité de population (conditions climatiques des trajets, éloignement des villages et des bourgs…). Les citoyens devraient être consultés dès lors qu’on change la « carte » de l’implantation des services.

Ce qui inquiète tout particulièrement les personnes âgées mais aussi les jeunes couples est la disparition progressive des médecins dans les campagnes. C’est un problème de répartition spatiale : il y en a toujours plus là où ils se concentrent et, inversement, là où ils ne sont pas assez nombreux, la relève est insuffisante. Les médecins sont devenus citadins et la profession s’est féminisée, ce qui éloigne leurs choix d’installation des campagnes. On note aussi une aspiration grandissante au salariat.

Compte tenu que leurs études sont financées par l’Etat, il faudrait que leur implantation soit soumise à une gestion équitable du territoire, en fonction des besoins. Mais on affronte une opposition absolue des médecins et même des syndicats étudiants.

On pourrait alors jouer sur une modulation des honoraires, avec davantage de plus-value pour les médecins installés dans les campagnes ou zones défavorisées. Le développement des « maisons de santé » et « centres de santé » est à encourager.

L’offre de santé ne se réduit toutefois pas à la présence du médecin. Le rôle de l’infirmière est d’ailleurs en train d’évoluer avec la prise en charge de certains actes médicaux jusque-là réalisés par des médecins, ce qui allège la charge de travail de ces derniers.

Il y a également la question de la cohésion des soins entre professionnels de santé, celle de la présence des pharmacies (ratio en fonction du nombre d’habitants).

Dans ces domaines existent de forts lobbies, qu’il s’agisse de celui des médecins, ou de celui de l’industrie pharmaceutique, capables de bloquer les évolutions souhaitables.

Les commerces

Ils ont disparu en grande partie des villages, des bourgs mais maintenant aussi des centres-villes des villes petites et moyennes car les achats se font de plus en plus en voiture dans des zones commerciales périphériques.

Toute l’offre de commerces et de services se dégrade dans les campagnes.

Ainsi, les Relais de la Poste acceptent moins d’argent.

Lorsqu’on retire plusieurs fois à un distributeur automatique de billets qui ne relève pas de sa banque, on est pénalisé, ce qui est injuste si son agence bancaire de proximité a fermé.

Beaucoup de petits commerçants vivent très chichement et la reprise de leur boutique à leur retraite n’intéresse aucun repreneur.

Il faudrait donc créer les conditions pour que ces commerçants améliorent leur revenu.

Leur crise s’explique en grande partie par la désaffection des habitants plus séduits et attirés par l’offre des grandes surfaces installées en périphérie des villes. Il y a aussi le phénomène des courses faites sur Internet et prises au drive.

Une épicerie de proximité dans un village de 500 habitants n’a besoin que de 10 € de dépenses hebdomadaires de chaque ménage pour vivre décemment. Mais on est souvent loin du compte. Il faut dire que ces commerçants ne sont pas systématiquement accueillants. Mais, surtout, ils vendent cher car, comme ils achètent en petite quantité, les centrales d’achat leur vendent à prix forts les produits dont ils s’approvisionnent.

Les centrales d’achat devraient vendre au même prix.

Cependant, certaines chaînes de magasins de proximité ferment car le niveau de rentabilité n’est pas jugé suffisant par les actionnaires. Cela concerne tout particulièrement les superettes des centres-villes. Par exemple, beaucoup de personnes âgées ou non motorisées vont être impactées avec la fermeture annoncée de 227 magasins de proximité Carrefour.

Des pistes sont à exploiter : financement participatif des habitants, pluriactivité, valorisation des circuits courts, approvisionnement des cantines scolaires, tournées, nouvelle qualité de service.

Ne pas oublier le tissu associatif et valoriser son rôle.

28 mai 2018 – Verneuil-en-Bourbonnais

L’animateur de l’atelier rappelle d’abord les objectifs de ces consultations sous formes d’ateliers thématiques.

L’enjeu essentiel qui apparaît sous ce thème est la reconquête d’habitants dans les campagnes. Il faut donc faire en sorte que les campagnes puissent continuer à attirer ou à retrouver la capacité d’attirer de la population, sous-entendu jeune.

Un élément décisif de l’implantation de jeunes ménages est la présence d’une école, qu’elle fonctionne de façon indépendante ou en RPI.

Les communes rurales se posent aujourd’hui beaucoup de questions sur le maintien de leur vitalité étant donné la baisse des moyens publics qu’elles subissent depuis de nombreuses années. Par exemple, elles n’ont plus les moyens d’entretenir correctement leur réseau routier.

Commerces et mobilité

Les commerces sont un point essentiel pour les communes qui en disposent encore car la question de la reprise après le départ à la retraite du gérant se pose presque toujours. En effet, les commerces de proximité ont perdu de la clientèle au fil des décennies, ce qui fait qu’ils sont de moins en moins rentables. Toutefois, on peut assister à des « renaissances » mais sous d’autres formes. Ainsi, à Verneuil, des marchés du terroir ont été lancés. Au départ, cela avait un très faible impact mais, l’été dernier, on a pu observer une centaine de clients pour une poignée de producteurs, ce qui, à l’échelle de cette commune, est vraiment significatif. Ce succès a donné envie à quatre producteurs locaux de tenir un marché le vendredi matin.

Les artisans présents dans les communes rurales connaissent un autre problème : parvenir à trouver des ouvriers qualifiés.

Globalement, les communes ont de plus en plus appris à gérer la faiblesse de leurs moyens en les mutualisant. L’État impose de plus en plus cette mutualisation mais elle se fait souvent spontanément.

Sur le thème des transports et de la mobilité, l’automobile est indispensable et le besoin de « faire le plein » fait partie de la vie quotidienne. Or, le carburant se trouve de moins en moins dans des stations-services isolées en campagne mais plutôt en annexe de supermarchés, où il est également vendu moins cher. Du coup, l’automobile favorise l’évasion commerciale : on part à la petite ville faire ses courses et remplir son réservoir. Il en résulte que les commerces locaux intéressent essentiellement les personnes sans voiture. Mais ils ont là une fonction essentielle : celle de permettre aux personnes âgées et aux personnes en difficulté de pouvoir satisfaire sur place leurs besoins courants de consommation.

L’évitement des petits commerces par la population locale est lié à leurs prix chers. Il faudrait alors imposer aux groupes de la grande distribution qui disposent aussi d’un réseau de petits magasins d’y proposer les mêmes prix.

Cependant, les clients qui sont mobiles apprécient aussi beaucoup le choix que proposent les grandes surfaces par rapport aux petits magasins.

Toutefois, il ne faut pas oublier que le commerce de proximité, par rapport à la grande surface, offre un accueil et du service que peuvent beaucoup apprécier les clients.

Malgré tout, ces commerces auraient besoin d’être soutenus, au moyen d’exonérations fiscales.

Une autre piste serait la pluriactivité et un autre positionnement. Ainsi, on a aujourd’hui des exemples de commerces qui font deux métiers habituellement séparés, l’un complétant l’autre pour produire un revenu suffisant, par exemple épicerie et café. Cette pluriactivité commerciale serait à encourager.

En matière de positionnement, ce serait par exemple que l’épicerie locale soit la vitrine des producteurs locaux, c’est-à-dire qu’elle propose des produits autres que ceux qu’on va acheter en grande surface.

La promotion des produits du terroir se fait notamment aujourd’hui par les drive fermiers mais l’exemple de celui de Moulins, qui réunit 40 producteurs, montre que, malgré une notoriété importante, l’activité commerciale y est très faible (35 paniers hebdomadaires) et ceci malgré le service de livraisons proposé.

Comment alors orienter les dépenses de consommation vers les petits commerçants locaux ? Sur ce plan, des expériences menées en Europe, dont en France, ont montré l’efficacité de systèmes de monnaies locales puisque cet argent ne peut être dépensé que sur un périmètre réduit et que les grandes surfaces en sont exclues. Mais il faut que la population y adhère fortement, ce qui ne semble pas être systématiquement le cas.

On considère aujourd’hui que ce sont surtout les personnes âgées qui font vivre les petits commerces des campagnes mais cette clientèle a tendance à s’éroder car, avec la baisse des capacités de mobilité liée à l’âge, ces personnes sont amenées à quitter les campagnes pour s’installer à la petite ville ou ville moyenne la plus proche pour y trouver à proximité les commerces et services de base ainsi que les équipements et services de santé, notamment médecins et pharmaciens.

C’est donc pour de multiples raisons qu’il faut trouver les moyens de « rebooster » les commerces de campagne et il y aurait sans doute pour cela, parmi différentes pistes, à s’inspirer du système des zones franches urbaines.

Le logement

La question du logement à la campagne est également cruciale.

Dans les centres-bourgs ou centres de villages, on a des maisons accolées. Cela signifie qu’il faut traverser la maison pour accéder au jardin situé derrière. Pour les ménages d’aujourd’hui, c’est une contrainte qui est même rédhibitoire. Si l’on s’installe à la campagne, c’est pour avoir ses aises. Cela peut expliquer que ce type de logements se vend mal. Par ailleurs, on constate souvent de la vétusté, ce qui les rend invendables car l’acquéreur devra faire des travaux qui dépasseront parfois le prix d’achat du bien.

Par ailleurs, il y a un constat général de manque de locatif. Il y a à ce titre un contraste saisissant avec le nombre de biens à vendre. En l’absence d’investissements privés, ce serait aux organismes HLM d’intervenir.

Les maires ont la possibilité d’instaurer une taxe à la vacance et d’entamer une procédure d’abandon de parcelle pour remettre des biens sur le marché.

La revitalisation par l’habitat passe également par la construction neuve. Or, il y a de nouvelles contraintes en la matière dans l’optique d’éviter le mitage. Cependant, une certaine souplesse serait bienvenue pour les maires ruraux en la matière.

Cependant, il ne faut pas oublier que lorsqu’on choisit d’aller habiter à la campagne, on est soucieux de tomber sous le charme non pas seulement d’une maison mais, si elle est dans un bourg ou un village, du charme de celui-ci. Or, les travaux d’embellissement public ont souvent concerné seulement la voirie alors que la qualité esthétique d’un village passe beaucoup par les façades. Il manque en fait une vision urbanistique aux approches publiques qui sont faites, dans laquelle tout ce qui fait le village devrait être considéré, donc pas seulement des aspects pris isolément les uns des autres comme la voirie oules façades ou les commerces.

Le cas de l’Alsace est évoqué. On y trouve souvent de magnifiques villages et on voit bien que c’est le cadre dans son ensemble qui a été rendu agréable. Il y a plus de richesse dans cette région que dans beaucoup de régions de France mais il y aussi un véritable esprit communautaire qui conduit les habitants à porter beaucoup d’attention à leur cadre de vie et à « vivre ensemble » avec des fêtes et des projets collectifs d’intérêt public local.

Ce fort esprit communautaire se retrouve dans d’autres régions des bords du pays. Il s’y trouve probablement des démarches ou expérimentations qui mériteraient d’être tentées ailleurs voire d’être généralisées dans le pays.

Les services

Il n’y a pas que les « commerces de base » et les « services de base ». Dans la société moderne, les loisirs ont de l’importance et beaucoup de parents sont soucieux d’offrir à leurs enfants des loisirs culturels comme la musique ou ce que proposent les médiathèques. Or, c’est compliqué en zone rurale. Il en résulte que si le choix, par exemple, d’une pratique musicale est maintenu, les adultes doivent se transformer en « parents-taxis » pour emmener leurs enfants à leurs activités.

Ne pourrait-on pas imaginer ce type de service avec un fonctionnement ambulant ou tournant de commune en commune ?

On constate aujourd’hui que l’implantation de services a tendance à s’agréger aux zones commerciales et ceci d’autant plus que celles-ci sont importantes. Par exemple, une piscine ou bien un bureau de Poste va s’installer près d’un hypermarché : les services, y compris publics, ont tendance à suivre les pôles d’attractivité commerciale, ce qui se fait au détriment des zones anciennes d’habitat, qu’il s’agisse de centres-villes ou de bourgs.

Le commerce ambulant a beaucoup régressé ces dernières années alors que les « tournées du boulanger » étaient communes auparavant. Certains services publics peuvent s’organiser pour aller au-devant de leurs usagers ruraux. C’est par exemple le cas du portage de repas à domicile de personnes âgées isolées mais aussi de relais d’assistance maternelle qui « tournent » de commune en commune en bénéficiant de la mise à disposition gratuite de salles par les municipalités. C’est probablement à encourager car cela coûte cher en temps et en frais.

4 juin 2018 – Bourbon l’Archambault

Pour commencer la discussion, il est demandé aux élus locaux ruraux d’indiquer ce que les nouveaux habitants ou candidats à la résidence leur demandent. Il semble qu’une nette priorité soit l’école et les services de la petite enfance. Il y a donc tout intérêt à les maintenir car l’enjeu est bien d’attirer de la population et plus particulièrement des jeunes ménages. Cependant, un grave problème est la tendance à la baisse continue des effectifs scolaires en zone rurale. Par exemple, pour l’Allier, on attend 400 élèves en moins dans le 1^erdegré d’ici deux ans, ce qui conduira l’Etat à fermer des écoles.

Un point sur la situation démographique de l’Allier : le département perd de la population malgré un solde migratoire positif. C’est le solde naturel qui emporte le département dans une baisse démographique tout comme beaucoup de ceux de la « diagonale du vide ».

En matière d’habitat, on souligne d’emblée l’importance du nombre de maisons inhabitées, sans même parler des résidences secondaires inoccupées la majeure partie de l’année.

Ce parc de logements vacants serait à mobiliser : il conviendrait qu’on incite davantage les propriétaires à vendre ou à louer. Dans certaines communes, un délai est imposé (5 ans) au-delà duquel une taxe sur la vacance est activée. Cela a été mis en place à Noyant.

Cependant, on souligne le problème de la vétusté qui explique l’abandon de maisons du fait du coût de remise en état. Les nouveaux arrivants préfèrent souvent construire plutôt que de procéder à des travaux importants et ceci d’autant plus qu’on a de nouvelles normes environnementales à intégrer. Or, aujourd’hui, un propriétaire a de plus en plus de mal à louer des logements peu performants au plan énergétique. Par ailleurs, beaucoup de propriétaires bailleurs ne veulent plus louer après des expériences malheureuses comme des locataires partis sans payer et / ou après avoir dégradé le logement. La location est alors perçue comme une activité à risques et non rentable, à la campagne ou dans les petites villes.

Dans beaucoup de régions, ce qui frappe le visiteur de passage qui traverse des villages, c’est l’impression qu’il s’agit de villages « morts » par l’absence apparente de vie : personne dans les rues, pas de commerce ou d’artisanat, quantité de maisons fermées. Cela a un effet répulsif. Par ailleurs, la vacance est aussi porteuse de dangers quand les bâtiments finissent par devenir des ruines.

Le phénomène d’expansion de la vacance qu’on constate notamment dans les centres anciens est révélateur de l’évolution des attentes de la population : si l’on va habiter la campagne, c’est pour avoir un jardin et, souvent, pouvoir faire le tour de sa maison sur son terrain, ce qui existe peu dans les centres de villages et, plus encore, dans les centres des petites villes.

Il conviendrait alors d’ouvrir des espaces afin de restructurer les centres bourgs pour les rendre plus habitables en leur donnant plus de lumière. Il y a donc une dimension urbanistiqueà introduire si l’on veut rendre plus attractifs les centres-bourgs.

Dans le domaine du bâti, ce qui paraît le plus difficile à résoudre est le problème des grosses bâtisses qu’on trouve presque immanquablement dans les centres de villages : personne ne veut acquérir de tels bâtiments dotés de très vastes surfaces habitables ; même les organismes HLM sont découragés par l’ampleur des travaux à y faire. Ces bâtisses représentent pourtant une opportunité pour y mettre des logements de 2 pièces à destination notamment des personnes âgées, avec des services communs. Exemple de « Chemins de vie » à Saint-Menoux.

Les nouveaux arrivants ne sont pas tous des jeunes : il y a des retraités. Et ce flux migratoire contribue au vieillissement de la population locale.

Mais la question importante est : que fait-on des personnes qui arrivent au 4^èmeâge ? En tous les cas, un centre-bourg, surtout s’il est vivant, est préférable comme lieu d’habitat à l’habitat isolé pour le maintien à domicile.

Mobilité, migrations

Habiter la campagne, c’est, souvent, pour un ménage, avoir besoin de deux voitures. Or, le prix du carburant augmente et augmentera dans l’avenir. Des élus locaux relèvent déjà que, depuis la crise de 2008, les jeunes ménages s’installent moins à la campagne en raison de l’éloignement que cela induit des lieux d’emplois, de commerces ou de services.

Autre phénomène récent observé : des gens du Midi quittent le Sud pour venir s’installer dans l’Allier pour bénéficier d’un prix de l’immobilier beaucoup plus accessible.

Les campagnes attirent aussi des populations précaires qui rénovent sans moyen après avoir hérité ou acheté à très faible prix une maison. Ces rénovations se font loin des critères des normes environnementales actuelles.

On constate également un mouvement géographique aux échelons locaux : de petits villages se désertifient au profit des petites villes qui sont plus attractives. Cependant, chaque commune devrait disposer d’un minimum de services. Cela n’inclut pas cependant l’offre de soins dont beaucoup de personnes âgées ont régulièrement besoin. Pour cela, il faut constituer des « pôles santé ».

Équipements et commerces

Il est indispensable de constituer des points centraux d’équipements ou de les conforter dans les villages (quand ils existent encore), de sorte que les habitants de la commune puissent y trouver le minimum nécessaire à la vie quotidienne et que les personnes sans voiture ne se sentent pas « enfermées » à la campagne, c’est-à-dire privées de tout service proche.

Il est souligné que les commerces sont reliés entre eux par une sorte de chaîne de solidarité, un nouveau commerce qui se porte bien attire des clients pour les autres et qu’inversement un commerce qui ferme a un impact négatif sur le chiffre d’affaires de ceux qui restent.

Il faudrait au moins que les chefs-lieux de canton continuent à conserver leur « centralité » avec des équipements structurants et l’assurance d’y trouver services et commerces de base.

L’existence de certains services structurants pourrait passer par des schémas territoriaux qui aient une valeur d’obligation de présence.

Il existe de nombreux schémas territoriaux thématiques mais il faut assurer leur rapprochement de sorte qu’il y ait une véritable cohérenced’aménagement du territoire.

Localement, il y a sans doute à prioriser les services.

Mais il est indispensable aujourd’hui de prendre en compte l’existence des services et commerces mobiles, itinérants (comme les bibliobus), « tournants » dans la desserte des territoires.

Le regroupement de services joue aujourd’hui un rôle significatif pour conforter une offre comme le montrent les maisons de santé ou les maisons de services au public.

Le maire rural n’a pas les mêmes contraintes que le maire urbain. Il touche en tout cas deux fois moins de subventions par habitant. Le maire de petite commune devrait avoir plus d’autonomie pour permettre davantage d’initiatives et de solutions pour les affaires locales.

Nos élites politiques et administratives sont métropolitaines et même parisiennes. Elles regardent la ruralité comme de la périphérie. Il conviendrait de faire travailler les chercheurs, consultants et autres spécialistes de différentes disciplines sur le « village du futur » comme cela a été abondamment fait pour la « ville du futur ».

Un aspect qui n’entre pas dans les schémas et qu’on peut avoir grâce à la petite échelle des villages, c’est la convivialité. Elle se fonde sur l’échange entre voisins, entre villageois. Mais on constate que les populations nouvellement arrivées ne sont pas forcément intégrées à ces réseaux relationnels du village. C’est parfois une « fête des voisins » qui va permettre de créer des liens et donc, par suite, de nouvelles initiatives, de l’entraide informelle, de la solidarité. On rejoint là le thème de l’accueil. Pour être plus attractifs, les villages doivent se tourner vers les nouveaux venus. Y compris les nouveaux « néo-ruraux » porteurs de projets alternatifs en termes de mode de vie ou d’habitat et qui sont notamment attachés au potentiel que recèle la mise en commun, le collectif. Or, l’Etat, avec ses normes, accueille aujourd’hui avec difficulté ces alternatives, comme l’habitat en yourte, pourtant vertueux au plan écologique ou les projets agricoles communautaires (cf. Notre-Dame-des-Landes). Des progrès sont probablement à faire sur ces questions.

On souligne à ce propos que les animations sont souvent nombreuses, plus qu’on ne le croit en ville, dans les campagnes.

20 juin 2018 – Dompierre-sur-Besbre

Pour commencer, qu’est-ce qui vient à l’esprit lorsqu’on évoque l’habitat dans une petite ville comme Dompierre-sur-Besbre ou dans les communes alentours ?

Il y a un contraste en termes de marché : beaucoup de biens sont à vendre alors que très peu de logements sont à louer.

On peut ajouter d’emblée que beaucoup de logements ne sont pas adaptés au marché. En effet, les acquéreurs recherchent des maisons de plein pied avec un peu de terrain autour. Or, c’est tout le contraire de ce qu’on trouve en centre-bourg, à savoir des maisons accolées, sur 2 ou 3 niveaux. Ce n’est pas ce que recherchent les familles avec enfants.

Par ailleurs, il faut souligner qu’il y a dans les villages beaucoup de maisons vides « hors marché », c’est-à-dire qui ne sont pas à vendre. Une bonne part du parc disponible date d’une cinquantaine d’années. Par ailleurs, à l’époque, on ne pensait pas au handicap ni aux effets du vieillissement sur la mobilité physique des personnes. Cela a pour conséquence que beaucoup de personnes vieillissantes quittent la vielle maison de famille pour aller dans une maison de plain-pied.

Essayer de mobiliser ce parc de logements, c’est poser la question du portage financier.

La faiblesse du marché locatif a pour conséquence la perte de jeunes ménages qui vont alors s’installer en ville, là où le locatif est abondant. Cependant, si les attaches familiales sont fortes localement et si la localisation de l’emploi le permet, ces ménages peuvent revenir acheter ou faire construire dans la commune qu’ils avaient quittée plus tôt.

Chaque village ou bourg, ou presque, a ses « verrues » c’est-à-dire de vieilles maisons abandonnées dont personne ne fait rien et qui n’intéressent personne même lorsqu’elles sont à vendre. En cause notamment, le montant des investissements qu’il y aurait à réaliser pour une mise aux normes, notamment sur le plan énergétique.

Cependant, les candidats à l’accession, lorsqu’ils sont jeunes, regardent également l’environnement du point de vue des services dans l’objectif de ne pas avoir à prendre la voiture pour tous les besoins de la vie courante et, notamment, pour l’école des enfants.

Il est toutefois noté que des permis de construire sont refusés dans des communes rurales car la loi empêche aujourd’hui la construction en dehors des bourgs et hameaux afin d’éviter le mitage.

Pour ce qui relève du marché de l’ancien, un facteur particulier joue dans l’Allier : c’est un niveau de revenu moyen par habitant très modeste (12 000 € par an à Dompierre), ce qui signifie que la grande majorité des gens ont peu de moyens pour se lancer dans une « vraie » réhabilitation de logement que ce soit pour eux-mêmes ou comme investissement locatif.

De leur côté, les organismes HLM ont des contraintes de plus en plus fortes et, de ce fait, font tout pour éviter la vacance, donc privilégient les bourgs et villages dynamiques.

Les communes sont souvent mises à contribution, notamment pour garantir le paiement des loyers, ce qui peut avoir pour conséquence qu’elles préfèrent opérer seules.

Écoles et services publics

Le défaut d’offre locative a un impact direct sur l’évolution des effectifs scolaires locaux car, si les jeunes ménages ont des difficultés à s’installer par manque de logement à louer, la baisse des effectifs scolaires s’accentue, ce qui aboutit à des fermetures de classes puis d’écoles. Par ailleurs, la demande de logements locatifs est souvent liée à la présence d’importants sites locaux d’emplois.

La fermeture d’une école signe souvent la mort d’un village car cela encourage le départ des ménages ayant des jeunes enfants comme cela décourage leur installation.

Un autre équipement emblématique est celui de la Poste. Celle-ci a fait sa révolution il y a plusieurs années en créant la formule d’agence postale communale. Dans ce cas, une convention a été signée avec la commune mais il est fort à craindre qu’elle ne soit pas renouvelée à son terme (10 ans ou 15 ans ?) quand on fera le bilan de fréquentation.

Lorsqu’on compare la situation avec certains pays d’Europe, la première différence qui frappe est la taille des communes. Pour prendre un cas extrême, aux Pays-Bas, ce qu’on va appeler un « village », c’est l’équivalent de Dompierre et de la dizaine de communes alentours qu’on considère alors comme des hameaux. Évidemment, avec un tel découpage du territoire, aucune commune n’est privée d’école ou de Poste. Mais il faut dire que, souvent, et, notamment dans le cas néerlandais, la densité de la population et de l’habitat est beaucoup plus forte, ce qui réduit les distances à parcourir et le temps de trajet. C’est à la Révolution française que l’on a choisi de transformer nos paroisses en communes, ce qui a abouti à un maillage très fin, donc à des unités de très faible poids démographique. Le projet alternatif était de constituer de grandes communes mais il a été délaissé par crainte de voir se constituer des « fiefs » de contre-pouvoirs locaux opposés à la République.

Commerces et services privés

Quant aux commerces et services privés, on constate globalement d’importants problèmes de reprise et de succession. En témoigne dans les centres-bourgs ou les petites villes, ces vitrines vides d’anciennes boutiques surmontées du logement des commerçants.

Cette régression commerciale s’explique en bonne partie par le fait que les jeunes générations fréquentent globalement peu ces commerces, préférant faire leurs courses en voiture dans les grandes surfaces situées près de leur lieu d’emploi. Elles sont apparemment peu sensibles à ce problème de désertification commerciale des villages et petites villes.

Les commerces qui résistent s’appuient sur un sens très commercial de leur gérant avec, très souvent, de très larges amplitudes horaires d’ouverture, le sens de l’accueil et une multi-activité, typiquement épicerie, bar, restaurant.

L’offre médicale est importante également à la fois pour les parents de jeunes enfants et pour les personnes âgées. Or, il y a de moins en moins d’installation en libéral des jeunes diplômés (moins de 10 %), ce qui renforce la désertification médicale par non remplacement des médecins partant à la retraite.

En médecine comme dans les commerces et services, on constate que les « jeunes » ne veulent plus d’astreintes en termes d’ouverture ou de disponibilité : ils n’acceptent plus d’être entièrement dévoués à la population comme naguère. Mais, dans le privé, cela enlève de la clientèle, donc du chiffre d’affaires, ce qui réduit le niveau de rentabilité.

Vie associative et équipements publics

Les communes rurales font souvent preuve de dynamisme pour occuper en loisirs leur population : création maisons des associations, de « city stades », bien adaptés aux besoins.

Les déplacements

La question des déplacements se pose peu car, à la campagne, on a l’habitude de devoir se débrouiller en se passant des transports collectifs, contrairement à ce que l’on observe en ville. Alors que le transport à la demande « fonctionne » dans certains secteurs géographiques, dans d’autres pas du tout.

Le secteur est desservi par la ligne ferroviaire Dompierre – Paray mais ce tronçon, à très faible trafic, est menacé de fermeture. C’est une chose de maintenir un service de voyageurs sur rail mais il faut que les gens s’en servent, quitte à changer leurs habitudes. Un important problème toutefois est que les horaires des trains sont souvent peu adaptés aux besoins, notamment pour le travail.

On assiste à un paradoxe : le service public se dégrade par une désadaptation des horaires aux besoins, ce qui facilite le transfert sur des services routiers alors qu’une entreprise privée ferait tout son possible pour rentabiliser sa ligne en attirant le plus possible de clients. Cependant, l’ouverture à la concurrence laissera sans opérateur les lignes réputées non rentables par manque de clientèle potentielle.

On constate localement que l’habitude de covoiturer pour des trajets réguliers (tout particulièrement la navette domicile – travail) s’est développée ces dernières années dans le secteur qui compte quelques gros employeurs privés de l’industrie. Ce phénomène est notamment motivé par l’augmentation du coût du carburant.

Cette dernière variable a également un impact sur l’emploi : Dom Service Plus qui s’occupe de services à domicile sur le secteur a été récemment confronté à des défections d’agents (3 sur 60) qui, compte tenu du coût des trajets, estiment qu’ils ne s’y retrouvent plus, bien que l’organisme rembourse 3 centimes au-dessus du tarif normal.

Le report du trafic du rail sur la route a pour conséquence une augmentation de la dégradation des routes, donc de leur coût d’entretien. A l’échelle nationale, celui-ci est énorme, bien supérieur au déficit de la SNCF. Sans parler du bilan carbone.

Le passage de 90 à 80 km/h autorisé a sans doute aussi pour intérêt de contribuer à alléger le besoin d’entretien routier. Cependant, c’est surtout le trafic poids-lourds qui détériore la voirie. Une piste à creuser : hiérarchiser le réseau de voirie en limitant la vitesse à 70 km/h et en interdisant les plus de 3,5 t sur le réseau d’intérêt surtout local dont le profil est d’ailleurs inadapté à la vitesse comme aux poids-lourds.

T2 – TRAVAILLER SUR UN TERRITOIRE

Sur le thème « Travailler sur un territoire », les quatre ateliers ont été animés par François KARINTHI et rapportés par André LACARIN. Ils ont eu lieu le 19 juin à Avermes, le 25 juin à Verneuil-en-Bourbonnais, le 29 juin à Bourbon-l’Archambault et le 2 juillet à Dompierre-sur-Besbre.

25 JUIN 2018 – Verneuil-en-Bourbonnais

• En introduction à la discussion, est posée la question de la prise en compte de la densité de la population dans les territoires en particulier pour les aides et les subventions de l’Etat.
• Il faudrait plutôt financer plus où la population est moins dense, ce qui vient en contradiction avec les avis des grandes agglomérations et métropoles où les élus défendent le principe que si on a une population dense on a plus de besoins (transports, infrastructures, services). Les besoins sont différents dans les métropoles ou les centres urbains et le rural périphérique.
• On oppose les charges de centralité et de décentralité.
• Rien n’est fait par l’Etat qui devrait faire plus pour les initiatives locales et les projets.
• Les besoins d’infrastructures, routes, voies ferrées, numérique doivent être financés par le national dans le but d’un rééquilibrage.
• Il faudrait accompagner ceux, déjà présents sur le territoire, qui ont des initiatives locales.
• Des activités particulières ou nouvelles, des emplois de « niche » seraient concernés.
• On n’attend pas l’entreprise miracle qui viendrait s’installer et procurerait des centaines d’emploi.
• Trois éléments à prendre en compte :
• Activités liées au numérique (télétravail, nanotechnologie, etc…)
• Agriculture, projets innovants (méthanisation, circuits courts, organisation des filières) en prenant en compte les coûts de production et pas d’autre alternative que la qualité.
• Question de l’énergie et des énergies renouvelables : photovoltaïque, méthane, éolien, hydraulique.
• Pour créer de la plus-value sur place, comment accompagne-t-on les territoires ?
• Face aux difficultés (en particulier de revenu) auxquelles ils sont confrontés, certains agriculteurs considèrent qu’ils ne peuvent pas attendre un revenu normal de la simple production agricole et que leur salut passe par d’autres sources de revenu (investissements dans la production d’énergie ou tout autre). Mais il faut se méfier que ce ne soit pas une fuite en avant, est-ce que les profits ne seront pas surtout captés par des sociétés financières ou commerciales parfois éphémères (exemple avec les débuts du photovoltaïque).
• Comment les prix agricoles pourraient être rémunérateurs ?
• Ceux qui ont un revenu sont ceux qui font des productions de qualité. En circuit court, les prix sont plus rémunérateurs (exemple : SICABA). Mais la vente directe ne passera pas toute la production locale (bovins, moutons, céréales…) et il est impossible d’être concurrentiel sur les prix pratiqués sur le marché de masse avec des pays comme le Brésil, l’Argentine, le Canada etc…
• Comment calculer un prix de revient des produits et fixer un prix de vente qui convienne à tous les producteurs vue la diversité et la disparité des exploitations agricoles (structures, compétences, climat…).
• Il faut rechercher l’autonomie des exploitations pour réaliser leurs productions afin de réduire les coûts.
• On pourrait faire de la plus-value sur le territoire si on réunit un bon producteur, un bon transformateur et un bon vendeur (si on trouve le bon équilibre entre les trois). Produire des « tomates bio » hors-sol dans des serres climatisées immenses en Bretagne qui seront transportées à des centaines de kilomètres pour être consommées semble une véritable aberration.
• Ne faudrait-il pas mieux informer (ou former) le consommateur ? La tendance générale de consommation, pour schématiser, est : « on va au supermarché pour la bouffe et autres achats et à Disney pour les loisirs ». Des informations ou des campagnes chocs (télévisées) ou encore des publicités influencent le comportement du consommateur. La réaction se fait à l’émotion !
• Il faudrait par exemple que l’Etat prenne en charge une grande campagne de publicité sur la vérité des bons produits agricoles.
• Problème des aides aux petites entreprises locales pas assez prises en considération. Par exemple, la communauté d’agglomération de Moulins n’aide pas la laverie de laine de Souvigny qui a fermé ou ne met pas à disposition un local pour le drive fermier mais finance à hauteur de plusieurs centaines de milliers d’euros le Logiparc.
• Orienter l’épargne et le crédit dans les territoires ruraux ou au moins utiliser l’épargne des habitants du territoire pour les investissements locaux. Ne pas laisser non plus l’épargne et les profits des entreprises ou des sociétés du territoire filer vers d’autres cieux. Par exemple, favoriser des financements participatifs pour des créations d’entreprises dans le secteur. On a cité l’exemple d’un producteur de vin Saint-Pourçain ou le rachat de forêts dans la Nièvre par les nivernais avec un fonds d’épargne populaire.
• Les agriculteurs sont certainement découragés par les formes coopératives qui ont été pourtant des précurseurs en la matière (Crédit Agricole, MSA, Assurances, CUMA, Coopératives d’appro et de production). Mais ces organisations sont devenues des monstres intégrés au système économique dirigés par des administratifs où les adhérents ne maitrisent plus rien et n’en tirent pas les avantages pour lesquels ces coopérations avaient été originellement créées.
• Sur l’organisation de l’Agriculture on pointe aussi les difficultés d’accès, de répartition et de coût du foncier.

 

• L’ATTRACTIVITE DU TERRITOIRE.
• Pour une offre d’emploi pour un travail diplômé, les personnes à la recherche d’emploi s’orienteront plus vers les grandes métropoles (Lyon, Grenoble) que dans l’Allier.
• On ne trouve pas toujours le personnel compétent sur place même pour des emplois qualifiés.
• Il manque aussi une diversité d’emplois pour favoriser une mobilité professionnelle dans le temps (changement d’orientation volontaire au cours de sa vie active).
• La solution à ce problème ? Tous les départements ou les régions communiquent avec les mêmes messages sur l’attractivité de leur territoire (foncier pas cher, calme, grands espaces, nature…) et en réduisent certainement les effets positifs.

 

• Le TOURISME LA CULTURE
• La culture, ce n’est pas seulement ce qui se passe à Paris ou dans les grandes métropoles. Sur nos territoires nous avons « une histoire à raconter ». Nous avons des racines, des modes de vie, des traditions, des valeurs et aussi une partie de l’Histoire de France. Sur le territoire, activités culturelles sont nombreuses ; concerts, festivals, théâtre, musique… souvent portées par des associations de bénévoles.
• La Ministre depuis ses bureaux de Paris a dit quelle « voulait amener la culture dans les territoires ». Mais quand on verse 130 euros à Paris pour la culture, on en verse un à Nevers ou à Moulins.
• Dans ce domaine, il faut valoriser les compétences existantes sur le territoire, et on en a.
• Il faut arrêter de mettre la pression sur les organisateurs pour qu’ils fassent des économies.
• Il faut aussi des moyens financiers en plus.
• Le tourisme doit être un vecteur économique. Il faut se donner les moyens pour le développer. C’est un travail de fonds, une publicité chère et éphémère est une dépense improductive.
• Par exemple, les modalités ou la conception des congés ou « des temps libres » ont beaucoup changé, il faut s’y adapter pour les offres de tourisme.
• On « consomme » aussi du tourisme ; il faut montrer que l’offre de tourisme est facile simple accessible, que ce soit clé en main avec par exemple des packs journées tourisme.
• La culture c’est le « must », c’est ce qui rend la vie heureuse.

 29 JUIN 2018 – Bourbon l’Archambault

Formation et emploi.

• Les jeunes se forment dans les grands centres urbains mais ne reviennent pas toujours sur le secteur. En face on a des entreprises qui ne trouvent pas la main-d’œuvre qualifiée dont ils ont besoin.
• A la com’com Bocage Bourbonnais, on travaille sur ce sujet : pour les classes de 4^eet 3^e projet de visites d’entreprises sur le territoire, suivies d’une présentation des métiers, en espérant inciter les jeunes à faire ces métiers. Il faut anticiper pour l’emploi. On peut faire de même pour l’artisanat et voir comment réévaluer les métiers manuels
• L’apprentissage a été dévalorisé. Il manque ou il n’y a aucun élève dans certaines sections (exemple : CAP menuiserie à Bellerive)
• Quelle strate doit s’en occuper : département, région, Éducation Nationale…
• L’apprentissage doit être fait dans l’entreprise par l’entreprise. Parfois, il y a un esprit négatif chez les patrons qui ne supportent pas le jeune ou ne veut pas prendre le temps pour l’aider. Est-ce que le cadre de l’apprentissage n’est pas parfois trop contraignant ?
• Ne faudrait-il pas encourager les entreprises vertueuses dans ce domaine ou inversement instaurer des pénalités aux entreprises (système comparable à l’emploi des handicapés).
• Pourquoi les jeunes ne restent pas ici ? Il faut connecter les collèges, l’entreprise et le territoire et au moment de l’orientation, informer les jeunes des possibilités d’emplois du territoire.
• Ne pas penser qu’en terme d’adéquation formation-emploi, mais plus ouvrir l’esprit et le champ des possibles. On ne connait pas 60% des métiers qui existeront dans 30 ans.
• Et comment les jeunes et les générations futures voient les choses et leur avenir ? Est-ce que les discussions que nous avons (et parfois des propositions)correspondent à leurs attentes, au mode de vie et au mode de travail qu’ils envisagent. Exemple : les CDI sont parfois repoussés car ils sont vus comme une contrainte, les jeunes veulent choisir un emploi en fonction de l’organisation de leur vie et non l’inverse, ils sont peut-être plus mobiles, etc… 

L’attractivité du territoire

• Elle fait certainement plus pour l’emploi que la simple adéquation formation-emploi.
• Des gens d’ici ou d’ailleurs ont des projets de vie en milieu rural, mais les territoires ruraux se développent moins vite que les autres territoires.  « On continue d’arroser où c’est mouillé ».
• Il y a une méconnaissance par la société civile de ce qu’est l’agriculture et la ruralité.
• Est-ce qu’on pourrait qualifier nos territoires d’espace de reconversion ou plutôt de conversion professionnelle ? Pour cela, il faut sauver les emplois, en créer de nouveaux et capter les nouveaux et futurs métiers.
• Comment peut-on créer des emplois avec ce qu’on a chez nous (agriculture, tourisme…) ? Et la transition écologique ?
• La réduction de l’utilisation des pesticides (zéro-phyto) dans les collectivités et en agriculture va générer du travail en plus et des techniques nouvelles (binage, désherbage…). Qui pourra le faire ? Y aura-t-il des aides pour passer le cap ?
• Les gens doivent se saisir de projets sur le territoire, les habitants doivent en être les acteurs. Mais où sont les moyens d’agir ? Quel est le territoire pertinent pour agir ? La récente loi sur l’agriculture est-elle adaptable à tous les territoires ?
• Quels effets avec les lois environnementales ? Exemple : dans l’Allier on est déficitaire en bois et en légumes.
• Il faudrait légiférer sur les entreprises qui participent à la consommation locale.
• Il n’y a pas que le secteur agricole qui soit source de développement économique. Vue par les autres, notre région est « formidable ». Le tourisme est un élément important. On cite par exemple Noyant pour ce qui a été fait et ce qui peut encore se développer.

L’Agriculture 

• Il faut poser la question de l’orientation des productions agricoles. Pourquoi un pot de yaourt parcourt 2000 km avant d’arriver dans les rayons de vente ? Il faudrait chercher à produire, transformer et consommer local. Ce serait aussi bénéfique pour l’environnement par rapport à la diminution de la longueur des transports. D’ailleurs le transport routier est en plein développement, pour quoi faire ?
• On pourrait créer des entreprises (de transformation) agro-alimentaires plus petites qui assureraient la consommation plus locale. Mais l’agriculture s’est spécialisée par région et l’agroalimentaire a des organisations spécifiques avec des unités de production de masse (laiteries, abattoirs de porcs de volailles, aliments pour le bétail, etc…) misant sur des économies d’échelle et l’exportation.
• Il y a la place pour plusieurs formes d’agricultures. Mais la principale question en agriculture aujourd’hui, c’est pouvoir vivre décemment de son métier. Les agriculteurs sont les premières victimes du système actuel.
• Le consommateur veut des produits de qualité.
• La SICABA est plusieurs fois citée comme entreprise bien adaptée à l’économie locale, à échelle humaine. Elle est porteuse de signe de qualité, label et bio, et compte beaucoup sur les circuits courts et de qualité.
• Mais il faut se méfier de ne pas provoquer un trouble en parlant de production de qualité, qui s’opposerait au reste des productions qui ne seraient donc pas de qualité. Il faut bien faire la clarté sur les mots employés : circuits courts, vente directe, consommation locale, produits de qualité, produits transformés, etc.

Enjeux locaux

• Est-ce qu’on peut agir localement sur l’occupation du territoire et des espaces agricoles ? Comment organiser les politiques agricoles et rurales ? Est-ce que ça marche à l’échelle des Régions notamment avec certaines aides de la PAC ?

« La PAC a d’énormes moyens mais ne fait pas les bonnes choses : concentration des aides, mauvaise orientation … ».

• Comment organise-t-on un projet de territoire ? Peut-être à l’échelle de la com’com.
• Comment le niveau national accompagne les projets locaux ? Il faudrait donner les moyens à tous de s’installer pour des projets divers (aussi bien que les médecins…).
• Savoir ce que les gens veulent développer ; ce sont les projets qui devraient faire les financements et non l’inverse.
• Il ne faut pas négliger l’aspect humain du territoire et du vivre ensemble en particulier, soigner l’accueil sur nos territoires.
• Dans nos territoires, on s’est habitué à se contenter de peu (numérique, énergie, services publics, éducation…), et pourtant l’usager doit avoir les mêmes moyens en milieu rural qu’en ville.

Vieillissement et emplois

Que ce soit à domicile ou en EPAHD, il y a des emplois et des nouveaux métiers qui exigent du personnel qualifié. Ces emplois indélocalisables exigent une bonne formation. Ils doivent être bien rémunérés et pouvoir être exercés dans des conditions humaines.

02 Juillet 2018 – Dompierre-sur-Besbre

En introduction il est rappelé les oppositions et surtout les différences de traitement entre les métropoles et les ruralités. Quelle place ont les territoires ruraux par rapport aux grandes agglomérations ? Comment faire évoluer le cadre réglementaire pour leur développement et en définitif pour le bien-être et le bien vivre.

Questionnements pour « travailler » : Comment les emplois existent ?

Quels seront les emplois de demain ?

Quels métiers pourraient prendre place sur le territoire

Le numérique

• L’expérience d’un porteur de projets axés sur le numérique, la communication et la diffusion d’images par vidéo apporte des éléments d’appréciation sur la création d’entreprise liées au Web.
• Ce type de projet et le télétravail ne peuvent se faire que si la fibre numérique existe.
• Dans ce cadre, il y a un potentiel d’emplois de demain : l’accès et les possibilités techniques du Web peuvent permettre de créer son business plus facilement.
• Pour les activités plus industrielles, il serait intéressant de mieux connaître ce que ces nouvelles technologies changent dans le travail.
• Des projets innovants peuvent exister parce qu’internet a évolué depuis 1990, en particulier les moyens de diffusion numérique.
• Dans une ambiance plutôt dévalorisante pour l’Allier et les nouvelles technologies de la part des institutions (Chambre de commerce et d’Industrie, Comité d’expansion, Administration) la question se pose : Pourquoi s’installer dans l’Allier plutôt qu’ailleurs ? Pour ces nouveaux métiers l’incitation est forte vers les grandes métropoles qui paraissent seules disposer des moyens pour les accueillir. Il y a un frein sur ces sujets.
• Il existe l’image que le monde ancien, ce sont les zones rurales, le monde moderne, celui des start-up, ce sont les grandes agglomérations et les métropoles.
• Il y a besoin d’infrastructures pour accueillir les entreprises.
• Il y a encore des zones blanches numériques et même téléphoniques.
• Les grandes entreprises sont mieux subventionnées (souvent sans contrepartie). On accorde plus d’attention et on accueille mieux les « start-up » et les gros porteurs de projets ( un ou deux millions d’euros..) que des projets à dimension modeste.
• Il faut accompagner les porteurs de projets endogènes.
• Les entreprises ne se connaissent pas entre elles, donc manque de synergie.
• Pour mettre en valeur nos territoires, il faut faire du « marketing ». La communication passe par l’émotion.

Enjeux environnementaux d’intérêt général 

• Préparer une loi suppose d’y intégrer les enjeux des changements climatiques et de l’environnement (enjeux « écologiques »).
• On a atteint des sommets sur le développement économique, mais chez nous, le revenu moyen par habitant est très faible (12 000 euros annuels par habitant). La croissance, ça sert à quoi ? On pourrait imaginer un autre système de développement. La notion de « décroissance » est-elle une bonne option ?
• Il faudrait rééquilibrer les dotations.
• Les besoins en énergie sont même croissants (ne serait-ce qu’avec la démographie), comment et où peut-on la produire ?
• Contre la pollution, il faudrait limiter les déplacements (transports) sur route.
• Malgré la présence de 2 grosses entreprises et Le Pal, on est sur un secteur où l’emploi diminue plutôt (artisanat, commerce) et où on est confronté au vieillissement de la population.
• Les micro-entreprises génèrent peu d’emplois.
• Installer des entreprises où ? Questions de l’urbanisme à la campagne et difficultés des ZAC.
• Comment attirer des entreprises, elles vont vers les métropoles. C’est le principe de concentration.

Des pistes 

• Tout se concentre, y compris les richesses.
• Quelle est la place des territoires ruraux dans la société ?
• Il faut réguler ; on peut compenser les dérives vécues dans les régions concentrées (transports, logement, pollution, violences…).
• S’il n’y a pas de correction du modèle de développement pour rééquilibrer les territoires, il en coûtera cher à la société (dans tous les sens du terme).

    D’autres questions et constatations 

• En campagne, on paie souvent deux fois les infrastructures (téléphone, numérique) parce que les opérateurs préfèrent installer là où la population est concentrée, et ce sont les collectivités qui rattrapent avec nos impôts.
• Les produits de consommation courante sont aussi souvent plus chers dans les petits commerces ou petits distributeurs. De même pour les carburants, là aussi c’est la double peine. Et pour vivre, les commerces doivent avoir suffisamment de clients.
• Dixit un maire : les efforts faits par les communes par exemple pour des lotissements, même si on y maintient des habitants, n’ont pas toutes les retombées (surtout économiques) attendues sur le local.
• Faire travailler les petites entreprises locales par les collectivités (appels d’offres) est très difficile et compliqué avec des normes et des règlements inadaptés.
• La mise en concurrence dans tous les secteurs économiques (transports, énergies, télécom, etc…) imposés par l’Europe vont faire des dégâts.
• L’espace rural, en premier rôle avec l’agriculture, sert encore à produire de l’alimentation et à nourrir la population.
• Il peut y avoir autre chose que l’agriculture pour apporter valeur ajoutée et travail.
• Il faut prendre en compte aussi ceux qui vivent sur nos territoires et ne vivent pas bien : petits salaires, petites retraites, petits métiers…avant de penser au développement qui ne sera pas automatiquement producteur de richesses pour ceux-là.
• I y a une mauvaise image des métiers manuels, et certains emplois existent et il n’y a personne à mettre en face (mécanicien, services d’entretien…). Les services d’aides à domicile ont aussi du mal à recruter.
• Des entreprises ont réussi, avec des projets originaux comme Le Pal à Thiel ou Le Naturopôle à Gannat. Mais on ne peut pas compter que sur des hommes extraordinaires pour inverser la tendance.
• Il faudrait favoriser l’émergence de projets en commun ou collectifs et les soutenir.

La méthode, le projet de loi

• Que sont devenues les actions « Nouvelles ruralités » initiées par Jean-Paul ?
• Elles continuent à fonctionner, et jouent un rôle de lobbying dans les Ministères.
• La loi sur la « ruralité » peut très bien se justifier en comparaison avec la loi « Montagne » ou la loi sur « la Ville ».
• Dans les départements, est-ce qu’on pourrait installer des « Chambres des Nouvelles Ruralités » comme il existe des Chambres d’Agriculture ou de Commerce.
• On pourrait mettre en place des lois expérimentales sur les territoires, en s’affranchissant de certaines règles nationales, exemple dans la Nièvre avec une « Zone Zéro Chômeur ».

T3 – VIVRE SUR UN TERRITOIRE

Sur le thème « Vivre sur un territoire », les quatre ateliers ont été animés par Marie-Jo FILLÈRE et rapportés par Mireille PASQUEL. Ils ont eu lieu le 17 septembre à Avermes, le 24 septembre à Varennes-sur-Allier, le 1^eroctobre à Bourbon-l’Archambault et le 8 octobre à Dompierre-sur-Besbre.

17 septembre 2018 – Avermes

Le député donne les motivations et les objectifs de cet atelier. Il s’agit de démocratie participative, de culture, de vie associative, de réseaux sociaux, de solidarité, de faire société avec attention à l’autre. Les échanges alimenteront le débat sur les structures et éléments nécessaires qui peuvent être échelonnés dans le temps. Ces échanges sont essentiels pour valider les positionnements de l’élu.

Vivre ensemble, c’est sortir de l’isolement

Se connaître, mieux se comprendre, se faire confiance dans le travail, dans le voisinage, dans des projets communs, être attentif aux autres, respecter les différences avec la volonté de ne pas détériorer les relations fragiles dans une société individualiste. Trouver des solutions ensemble, apporter des réponses aux problèmes, c’est valorisant même pour les gens qui se sentent inférieurs. S’impliquer, devenir acteur contre la relégation, le sentiment d’abandon. Dépasser la méfiance et la peur de l’autre.

Vivre ensemble avec les « migrants »

La France devrait se souvenir qu’elle s’est construite avec des « vagues » de migrants (Polonais, Italiens, Portugais…) Chacun a des immigrés dans sa famille. La meilleure intégration c’est par le travail. Mais il y a beaucoup de chômage ici. Mettre en place un vrai accueil digne mais ne pas inciter à venir ; n’oublions pas qu’ici 7 millions de Français sont pauvres et n’ont pas accès à une nourriture de qualité. Mais n’oublions pas non plus que personne ne quitte son pays d’origine sans raison grave.

Communiquer de bas en haut et de haut en bas avec élus et collectivités

• Quel système d’aller-retour avec la population pour que les élus tiennent compte du dialogue ?
• Comment se faire entendre, rendre les citoyens plus exigeants, sortir de l’élu « potentat »
• Chercher des expériences innovantes, même si elles peuvent être déstabilisantes
• Tirage au sort d’habitants volontaires pour participer aux décisions y compris budgétaires
• Changer les institutions, obliger les structures de dialogue comme les conseils de quartiers à fonctionner vraiment. Former les élus, les aider à ne pas être seuls et « déprimés »
• Démocratiser la démocratie.

Depuis 1983 les lois de décentralisation devaient rapprocher élus et citoyens mais avec les regroupements imposés (régions, communes…). Un si grand territoire devient loin des gens et les élus ne maîtrisent pas forcément les gros projets.

Sortir du « on vote », on attend et si ça ne va pas on change à l’élection suivante. Mettre en place des temps d’écoute et d’expression de ceux qui veulent améliorer là où ils vivent

Inventer le référendum citoyen, faire vivre les budgets participatifs, les réunions publiques dans les communes car au conseil municipal seuls les élus ont la parole et les dates sont souvent mal connues.

Les petites communes forment un maillage vivant du territoire, même si des rapprochements sont utiles. Il ne faut pas les supprimer à marche forcée.

Qualité de vie, qualité de l’environnement 

Notre campagne, les paysages sont et doivent rester agréables, respectueux de la vie diversifiée

Les appels d’offre des initiatives des collectivités devraient mieux encore tenir compte de tous les aspects éthiques, sociaux, environnementaux, du bilan carbone. Si localement l’offre est insuffisante pour répondre à la demande, il faut trouver des aides pour organiser le circuit court, par exemple avec la plateforme agrilocal. Mais le prix le plus bas intervient encore beaucoup comme critère de choix.

Maintenir les gens au travail local mais attention les autoentrepreneurs tirent les prix vers le bas en étant mal protégés socialement, comme des « travailleurs pauvres ». L’économie sociale et solidaire avec les coopératives peuvent être une réponse à encourager

Développer la sécurité pour les déplacements à vélo sur piste cyclable. Trottoirs corrects et bien entretenus pour les piétons, poussettes et fauteuils roulants, inclure c’est aménager en sécurité différents modes de déplacement.

Des lieux et des moments de rencontres

Marchés, terrasses des cafés, bistros associatifs de village, commerces de proximité, services publics maintenus, salles polyvalentes, vie associative sportive, culturelle sont des lieux et des moments qui répondent au besoin humain de se rencontrer et pas seulement virtuellement comme avec internet.

Toute suppression, toute diminution d’un service public local est un renforcement de l’isolement.

Les aménagements des écoles, collèges, lycées pourraient offrir des lieux aux parents pour échanger sur les domaines éducatifs. Pour les jeunes aussi.

Pour mieux communiquer sur toutes les possibilités pourquoi ne pas mettre en place des « maisons des initiatives collectives » avec des personnels pour l’accueil, la communication et la stimulation des échanges sur des projets locaux. Ce serait un relais pour les « passeurs de culture », les éducateurs aussi bien en milieu rural qu’urbain.

Culture et sports

Favoriser les pratiques qui sont des moments de vie ensemble, de valorisation : « je ne pensais pas être capable de… ».  Sortir de la seule consommation d’un événement culturel.

Inciter à la pratique dès l’école par des « artistes en résidence » qui peuvent aussi travailler avec des habitants. Trouver des solutions pour ne pas séparer les activités filles et garçons dès l’enfance.

Ouvrir de multiples possibilités avec la carte « pass-culturel » jeunes (porte-monnaie numérique) mise en place par la région AURA qui propose des prix réduits ou des gratuités pour les jeunes.

Il faut rendre accessible au plus grand nombre les initiatives culturelles et sportives par le faire-savoir et par des prix abordables.

La vie associative innove

Par ses pratiques du bien vivre, d’échange, de respect, de recul de la méfiance, de la peur de l’autre, par le dépassement de ses problèmes uniquement personnels … La vie associative est un pilier essentiel du « vivre ensemble ». Les domaines sont multiples et à encourager.

Soutien des activités pour personnes âgées, pour personnes handicapées, implication dans l’insertion des réfugiés, aide humanitaire pour la nourriture.

S’intéresser à ce qui arrive ici et maintenant, trouver des solutions humaines, s’inquiéter de l’autre, rencontrer les nouveaux arrivants. Écouter avec le plaisir d’échanger, l’envie de revenir « faire ensemble ».

La vie associative innove aussi dans ses pratiques d’organisation (présidence collective, tirage au sort, bureau tournant) compte-rendu en décision en assemblée générale, sans donner aux élus un blanc-seing préalable.

Recherche d’une dynamique locale, d’une démocratie vivante inclusive.

24 septembre 2018 – Varennes-sur-Allier

Sortir de l’isolement

Les plus pauvres sont souvent les plus isolés et les moins formés scolairement.  Les formes de savoir et d’intelligences sont variées mais mal reconnues socialement. L’implication de celles et ceux qui se sentent dévalorisés, éloignés des autres est faible y compris pour voter.

Il faudrait développer l’envie et le plaisir de se rencontrer dans les commerces de proximité, dans les associations, autour de l’école notamment maternelle, pour de l’entraide, de la solidarité, pour des projets qui trouvent des solutions sans forcément passer par l’argent.

Les maisons de retraites peuvent ne pas être seulement des lieux de relégation des personnes âgées, il y a de belles expériences de lieux de vie ouverts.

Mieux solliciter la participation des citoyens

Lesdécisions se prennent souvent en conseil municipal sans informer ni demander l’avis des habitants. Respecter les citoyens, c’est écouter leurs demandes, solliciter leur action sur ce qui les concerne. Les réponses ne sont pas toujours à attendre des élus, des autres. La démocratie participative c’est inventer pour que ce ne soit pas les seuls financeurs institutionnels qui disent ce qu’il faut faire. Les habitants de la ruralité peuvent être partie prenante, proposer, participer aux décisions. L’innovation vient souvent des gens les plus proches des problèmes à régler.

Évolution de la société et individualisme

La télévision limite les soirées comme autrefois en activité partagée. Les réseaux sociaux avec amis virtuels se développent mais sans rencontres physiques.  De plus, on a beaucoup fermé de lieux de rencontres en milieu rural (bistro, services publics, services marchands). Les gens ne se connaissent pas bien.

Des associations diverses et variées font vivre en milieu rural et petites villes du collectif porteur d’avenir. Il y a les SEL (7 dans le département), les CCAS, les centres sociaux, les accorderies, les associations sportives, culturelles, les mouvements d’entraide si nécessaires comme les Restos du cœur, le Secours Catholique et Populaire, la Croix rouge, les pompiers, les jardins partagés, les activités ludiques, les groupes de protection de la nature. La vie associative est d’une grande diversité.

Comment sortir chacun de son cercle d’habitude ?

Promouvoir des « maisons d’initiatives collectives »

En s’inspirant de l’élan passé pour les maisons de la culture, les maisons des jeunes. Proposer des lieux de rencontres plus globaux, plus inter-générationnels avec du personnel de service public pour collecter les initiatives, les inciter, favoriser les rencontres, faire savoir ce qui se passe sur le territoire, communiquer, mettre en relation les différents publics. Être des facilitateurs.

Il y a les lieux comme des salles polyvalentes à préserver dans chaque commune. Elles sont bien utiles pour les activités de proximité mais le coût de leur « location » est parfois élevé.

La maison des initiatives collectives favoriserait avec du personnel formé le « pot commun » des activités qui sortent de l’isolement et améliorent le bien vivre ensemble.

Conférences et débats réguliers

Pour entretenir les informations, les réflexions, des universitaires doivent pouvoir être invités pour motiver, pour essaimer, sortir des idées et des cercles étroits. La ruralité mérite la culture dans tous ces aspects (musique, cinéma, gastronomie, sports multiples …).

Toutes les formes de cultures sont porteuses d’emploi, de rencontres, de vie ensemble.

La coopération dès l’enfance

Le formatage par la seule concurrence, la compétition à outrance n’incitent pas à la compréhension de l’autre, à la confiance nécessaire pour une saine et créative coopération. Les chercheurs en science de l’éducation comme Philippe Meyrieu expliquent bien que l’audace, l’innovation viennent d’enfants qui inventent à plusieurs des solutions non formatées. Les parents doivent trouver temps et lieux dans l’école pour échanger sur l’éducation et le bien vivre des enfants.

Le financement ne fait pas tout mais…

Il faut savoir que la dotation de base d’une municipalité est de 64 euros par an pour un habitant d’une commune de moins de 500 habitants et de 128 euros pour un habitant d’une commune de plus de 200 000 habitants. Il y a bien sûr d’autres formes de financement mais ce principe de dotation de base inégalitaire est particulièrement injuste.

L’ensemble du département de l’Allier qui n’a pas de commune de plus de 200 000 habitants est bien un territoire rural, même si les habitants des villes moyennes ou petites ne se disent pas « ruraux ».

La ruralité c’est pas forcément cher et ça peut rapporter gros !

La proximité, la proportion à échelle humaine des problèmes à régler, favorisent les contacts de personnes de compétences diverses. Ensemble les projets et innovations se mettent en place en expérimentations riches et diverses.

Il ne faut pas gérer en comptable obsédé par les ratios par habitants mais financer pour favoriser la qualité de vie et d’environnement que les urbains viennent et viendront chercher dans les territoires ruraux.

Une loi ruralité doit intégrer les problématiques de distances, de travail, d’éloignement mais aussi de qualité de diversité à protéger dans les rencontres multiples de celles et ceux qui vivent dans les campagnes et les petites villes.

1^eroctobre 2018 – Bourbon l’Archambault

Bien Vivre avec ses voisins

Que l’on habite un village, un hameau, une ville, il est important de bien vivre avec ses voisins. Autrefois la vie de travail des champs ou des usines amenait à de la solidarité quotidienne et fabriquait des liens (attention de ne pas trop idéaliser le passé qui avait avec la promiscuité et les traditions patriarcales de multiples sources de conflits).

La vie sociale et de travail a changé vers plus d’individualisme, mais les besoins de se connaître, de fabriquer des liens, de s’entraîner et de s’entraider pour des projets, sont toujours là. Il y a des attentes et réponses avec des initiatives collectives dans la vie associative.

Il nous faut faire attention à l’isolement des personnes, réfléchir au soutien des bénévoles dans la culture, les loisirs, le soutien aux plus âgés, aux plus fragiles et imaginer tout ce qui avec une loi peut favoriser la connaissance de l’autre, l’accueil, la bienveillance, les échanges, la convivialité.

Il y a de belles réussites

Des jeunes, présents sur Bourbon depuis moins de 6 mois ont trouvé une manière nouvelle de se présenter en organisant une rencontre théâtre et musique à Vieure. Ces rencontres de nouvelles formes montrent que ceux qui arrivent ici peuvent apporter de l’envie de vivre ensemble. Il y a de bons exemples de festivals et la vie de multiples associations dont les activités ne sont pas toujours bien connues du public possible en proximité.

Il y a des maires et des collectivités plus fédérateurs que d’autres 

Les lieux de rencontres, leur gestion, leur gratuité, leur disponibilité sont un facteur positif pour créer des événements qui rassemblent et qui dynamisent. Mais certaines salles polyvalentes sont fermées 300 jours par an et de petites associations restent bien seules pour monter des projets.

Isolement des personnes

La dispersion géographique n’implique pas forcément l’enfermement dans la solitude. Avec les moyens modernes de communication, on peut mieux et vite échanger avec des personnes éloignées (d’où l’importance des connexions informatiques).

Pour se rencontrer, si on a la curiosité de connaître l’autre, il faut aussi développer des transports de proximité bien accessibles.

Un constat est alarmant : plus les gens sont isolés, plus ils sont pauvres financièrement, culturellement.

Mais on peut le dire aussi dans l’autre sens. Et plus ils se sentent relégués, exclus, incompris, rejetés, inutiles. Bien sûr il nous faut respecter l’isolement volontaire, mais une société très individualiste du TPMG (« tout pour ma gueule ») est anxiogène.

Pour lutter contre les inégalités, les politiques publiques doivent répondre aux multiples facteurs de détresse sociale. Les territoires « zéro chômage » innovent en montrant que loisirs et travail sont liés. En effet, même pour trouver ou retrouver un emploi, la richesse de la vie sociale est importante. 85 % des contrats de travail se font après des contacts personnels et la variété des rencontres que l’on peut faire, y compris pour les loisirs ou les activités associatives est une aide à ces contacts.

Pour prendre ou reprendre confiance en soi, les relations et le soutien des autres sont essentiels.

Centres sociaux et /ou inventer des maisons des initiatives collectives ?

Il y a 2500 centres sociaux en France. Ce sont des endroits de proximité, implantés dans les territoires ruraux en associant plusieurs communes. Leur financement pérenne est assuré par des subventions notamment de la CAF. Les personnels sont formés pour rendre possible de multiples liens et activités pour la population. Pour l’information des initiatives déjà présentes, pour l’aide et le soutien à tous les projets qui peuvent animer le territoire, (SEL, Accorderie, loisirs pour tous les âges, répondre aux besoins sociaux, sanitaire, culturels) cet outil du centre social est bien adapté. Il reste parfois une réticence sur l’image du mot social mais ce frein est levé par la vision des multiples activités proposées et par la qualité de l’accueil.  Le centre social de Souvigny a dans cet esprit pris le nom d’Escale.

Dans le cadre d’une réflexion nationale sur le bien vivre ensemble, il peut aussi être proposé dans une loi de créer sur les modèles des maisons de quartier, maisons des jeunes ou maisons de la culture, des « maisons des initiatives collectives » avec des personnels de différentes formations pour animer ces lieux ressources qui irrigueraient le territoire dans différents domaines, et toujours à l’écoute des besoins de la population.

Proximité et écologie

Les AMAP (association de producteurs et de consommateurs) montrent que les liens de proximité favorisent la qualité de nourriture et de vie locale. Les circuits courts pour les cantines scolaires sont aussi de bonnes solutions. Volet écologique et attachement à un territoire vont de paire.

La monnaie locale, initiative encore peu connue ici, et trop circonscrite à des initiés, est partout où elle est mise en place un outil pour favoriser l’activité locale. Elle ajoute du dynamisme au commerce, implique des filières de métiers, incite à l’envie d’aller vers l’autre, au dialogue de proximité. Une partie des rémunérations des salariés peut se faire en monnaie locale, même avec la législation actuelle qui peut d’ailleurs évoluer dans ce sens.

Il y a des exemples de groupes d’entreprises en Suisse qui utilisent une monnaie locale. Un film tourné à Sarlat, Souviens-toi de ton futur, traite de problèmes des agriculteurs et de l’entraide possible en soulignant que les entreprises et les agriculteurs ont de multiples raisons de se parler.

Apprendre la vie ensemble

Dès la toute petite enfance et l’école maternelle, apprendre concrètement que l’entraide, la solidarité trouvent des solutions aux problèmes que seul on n’arrive pas à résoudre.

La compétition, l’écrasement de l’autre ne satisfont qu’un temps.

Il faut développer la confiance dans la rencontre, la conversation, l’échange de points de vue pour faire sortir de bonnes solutions.

Apprendre tout au long de sa vie que si on écoute l’autre, si on négocie, va mieux que d’imposer par «dictat» personnel.

Restaurer la responsabilité individuelle, mais s’intéresser à autre chose que soi et valoriser la compréhension des autres. L’innovation vient souvent de là.

Ne pas culpabiliser, accuser, mais se « coltiner » l’autre, penser les choses positivement.

Prendre appui sur des pratiques ouvertes qui rapprochent décideurs et gens concernés.

Écrire pour les appels d’offre des cahiers des charges à l’écoute des demandes de proximité.

Ré-humaniser toutes les questions et ne pas attendre ce qui serait imposé d’en haut, d’ailleurs, de l’extérieur.

Les écoles de musique, les amicales laïques, les groupes sportifs, culturels, de loisirs créatifs sont là pour agréger du social à l’école avec les enseignants et les parents.

Concevoir les outils numériques comme un outil de rencontres, pas comme un repli sur soi.

S’exprimer, participer c’est mieux que déléguer

A chaque élection on peut se dire :  on donne notre voix, on verra et si on n’est pas content, on l’éliminera à la prochaine.

D’autre part, les élus sont surchargés et « s’occupent » de tout, sans, pour certains, prendre l’avis des gens concernés. Cette délégation « déresponsabilise » et construit un écran peu franchissable entre les élus et les citoyens. Il peut y avoir défiance ou stigmatisation.

Pour plus de démocratie vivante, pour moins constamment « déléguer » mais au contraire inviter les citoyens à s’engager, il faut dans une nouvelle loi instituer le « rendre compte » par les élus et mettre en place des formes de démocratie participative pour prendre en compte les idées et les solutions que peuvent apporter les habitants.

La démocratie locale doit fixer des règles et des obligations comme le rapport annuel par exemple mais aussi la consultation en amont du projet, les livres de doléances, les groupes de travail.

Mettre en avant l’intérêt général, la cause commune, l’envie d’aller ensemble plus loin, donner du sens à la formule « l’humain d’abord ».

« C’est bien qu’on se retrouve car les choses dépendent de nous »

La loi-cadre sur la ruralité ne doit pas imposer des contraintes supplémentaires artificielles mais au contraire faciliter l’irrigation culturelle et sociale, résoudre les problèmes des manques de structures de soins, de services publics, de commerces et de production dans diverses filières et donner l’envie de revitaliser les territoires ruraux gage de qualité de vie et de protection des espaces naturels et aménagés.

8 Octobre 2018 – Dompierre-sur-Besbre

La vie dans les territoires ruraux est à l’échelle humaine

Il nous faut être attentif et attractif sur la qualité des logements, sur la nécessité de garder des services publics, sur les besoins pour se soigner, sur le maintien et la création d’emploi, sur l’envie de faire venir de nouveaux habitants et de garder les jeunes, sur l’école, les commerces…

Les décisions administratives doivent préserver la qualité de vie au lieu d’appliquer toujours une logique restrictive et comptable qui amplifie les suppressions en appliquant des seuils inadaptés à la dispersion de la population en milieu rural.

Vouloir 12 élèves par classe en CP de zone prioritaire urbaine c’est bien, mais l’Éducation nationale exige plus de 23 élèves dans une classe rurale sinon c’est la suppression.

Pour une loi « ruralité », il faut adopter des critères de km de déplacement pour les enfants ou de temps de déplacement.

Pour que tous les citoyens aient bien les mêmes droits d’accès aux services publics, il faut tenir compte de la géographie des territoires et inventer des clauses de sauvegarde.

Les décisions toujours plus lointaines

La grande région Auvergne-Rhône-Alpes concentre de plus en plus ses fonctionnaires sur Lyon qui ne connaît sur le territoire que le parc de loisirs « le Pal ». Clermont était déjà éloigné, Lyon c’est pire. On ne parle que de métropoles et d’axe Lyon-Clermont-Vichy. La revitalisation par ruissellement est un leurre et le développement des grandes villes n’a aucun effet positif sur les territoires ruraux situés à plus de 100Km. Au contraire les différentes administrations ponctionnent les postes en milieu rural alors que le dépeuplement avec transfert de population en milieu urbain aggrave les problèmes en les concentrant.

Population vieillissante mais jeunes prêts à venir s’installer

Il y a de mauvaises images de maisons vides difficiles à vendre, de devantures commerciales fermées, des communes qui ne demandent pas de subventions, ne font pas d’emprunt, n’ayant pas de projets réalistes à proposer, étranglées par des financements de fonctionnement en baisse, des bénévoles qui s’épuisent dans des déplacements longs, des associations sportives mises à mal par manque d’effectifs… Et pourtant des efforts de revitalisation et d’aménagement de centres bourgs sont positifs. Il se passe des choses dans les 3 communes de plus de 1000 habitants et le tourisme de la Sologne montre que les paysages naturels préservés sont appréciés.

Pour s’installer ou rester, les familles jeunes ont besoin de bonnes conditions d’accès au numérique, de qualité de maillage de services de proximité et de travail localisé ou de télétravail.

Mutualiser, s’entraider

Les agriculteurs ont depuis longtemps inventé les CUMA pour l’achat, l’entretien et l’utilisation de matériel agricole. Les communes essayent cette mutualisation pour les travaux de tonte, de fauchage… mais il faut du personnel compétent engagé pour la maintenance sans cela les problèmes sont lourds. En comparaison, le coût des prestations par des services privés est très important (50 000 euros pour un broyage fauchage de 200km)

Mais qui entretiendra la campagne accueillante si tout le monde part en ville ?

Avenir et planète propre

Le CO2 est bien absorbé par les herbes, les arbres, les plantes des territoires ruraux. C’est un service fondamental purificateur rendu à la population des villes. Il faut que la loi ruralité intègre cet aspect écologique. Pour vivre ensemble, y compris à l’échelle mondiale, cette notion d’apport écologique doit être reconnue.

La qualité d’une agriculture plus propre qui produit autrement est à prendre en compte et des créations d’emploi sont possibles.

Les transports

Les fermetures de gares sont un non-sens. L’outil informatique pour l’achat des billets est utile mais devient le prétexte pour supprimer des personnels.

La RCEA est toujours aussi meurtrière et son passage en autoroute est encore attendu.

Les industries liées aux camions et aux automobiles sont bien présentes dans le territoire ou proches dans le département voisin (IVECO à Bourbon-Lancy) ; les accès et liaisons sont à améliorer pour plus de sécurité.

Nouveaux métiers et formation

Plus de 200 personnes sont au chômage sur le territoire et pourtant des offres d’emplois ne sont pas pourvues (hôtellerie, soudure, commerce, bâtiment…).

Le bac n’est pas un gage d’insertion dans une profession. Pourquoi ne pas initier dans un territoire rural l’installation de centres de formation à des métiers anciens ou nouveaux ? Les artisans et professionnels du territoire pourraient venir « donner des cours » et partager leur expérience en donnant par la pratique l’envie d’un métier.

Former des jeunes à des techniques modernes près de chez eux pour leur donner une chance de rester sur place y compris en créant leur propre entreprise.

Emploi pérenne

La carrière d’argile de Beaulon est une exploitation de qualité reconnue mais la matière première n’est pas transformée sur place. Il y a des idées à creuser pour implanter de nouveaux emplois dans les utilisations variées et d’avenir de l’argile (poterie, faïencerie, bâtiment…).

Les emplois au parc de loisirs Le Pal sont le plus souvent saisonniers et donc la situation des jeunes qui exercent ces métiers est très précaire.

Sortir de la ruralité pauvre

Souvent les difficultés sociales entraînent des difficultés scolaires et les enfants de pauvres deviennent des adultes pauvres. Les remédiations et aides à la réussite scolaire doivent irriguer les territoires ruraux, sachant que le revenu moyen par habitant de ce territoire est l’un des plus bas de France avec 12000 euros par an.

Les difficultés financières des couches un peu moins pauvres ne permettent plus aux commerces de vivre et beaucoup ferment.

Le pouvoir d’achat en baisse est une difficulté supplémentaire en campagne : c’est donc toute une politique de rémunération du travail qui est à revoir en hausse.

T4 – SANTÉ

Sur le thème « Santé », les quatre ateliers ont été animés par Marie-Françoise LACARIN et rapportés par Christine DARD. Ils ont eu lieu le 6 juin à Avermes, le 11 juin à Dompierre-sur-Besbre, le 15 juin à Verneuil-en-Bourbonnais et le 6 juillet à Franchesse.

6 juin 2018 – Avermes

Dans un premier temps, les participants ont été invités à définir individuellement ce qu’est la santé. A l’aide de post-it (un post-it / une idée), chacun a répondu à la question « C’est quoi la santé pour vous ? » Le groupe a ensuite échangé pour déterminer ce qui pouvait être mis en œuvre pour pallier ces manques ou dysfonctionnements en tentant de répondre, de façon non exhaustive, à la question « Sur quoi pouvons-nous agir pour qu’il en soit autrement ? » L’atelier a été ponctué de données sur la démographie médicale au niveau national (DREES) et de données médico-sociales sur la population de notre département (ARS).

« C’est quoi la santé pour vous ? »

Les participants ont montré qu’ils avaient une vision de la santé proche de la définition de l’OMS. Ils attachent une grande importance à la qualité de vie et à l’environnement. L’environnement, le cadre professionnel et particulièrement l’alimentation ont été cités comme les principaux facteurs de santé et de bien-être.

Partant du constat que l’Allier est un département pauvre avec une population vulnérable avec des pathologies à prendre en charge maintenant, l’atelier s’est penché en second point sur la prise en charge des malades et la démographie médicale, dénonçant les difficultés d’accès aux soins et en particulier le manque de médecins.

Les participants ont exprimé le besoin d’une prise en charge au-delà du curatif, où le malade est informé, bénéficie d’une prise en charge plus globale et bienveillante.

La prévention a été reconnue comme un élément important du dispositif à condition de disposer des moyens adaptés.

Enfin, le groupe a abordé enfin plus sommairement le volet de la tarification et la question plus politique du coût de la santé.

Le bien-être, l’environnement

La santé, c’est de ne pas être malade ! Ce n’est pas forcément une évidence si l’on considère nos conditions de vie et de travail. Notre capital santé, notre bien-être psychique, physique et environnemental sont mis à rude épreuve.

Nous devons repenser notre urbanisme, nos conditions de travail (pression, stress) notre environnement (pollution) et notre alimentation.

L’alimentation et la publicité

L’alimentation a retenu toute l’attention des participants s’accordant à dire qu’il faut lutter contre la malbouffe et les déséquilibres alimentaires. Il faut améliorer la qualité de la nourriture en agissant sur l’utilisation des pesticides et l’agriculture à grande échelle. Comment lutter contre les lobbies des industriels de l’agroalimentaire ? Comment répondre aux dictats des pouvoirs publics (manger 5 fruits et légumes par jour) quand on a peu de revenus ? Le consommateur acteur ou victime ?

Prégnance des marqueurs sociaux pour l’alimentation et pour la santé : nous ne sommes pas égaux devant la santé. La pauvreté a un impact réel sur notre santé et notre espérance de vie.

La restauration collective

Si l’alimentation est considérée comme un élément fondamental pour rester en bonne santé, il est important de se pencher sur la restauration collective car celle-ci concerne toutes les tranches d’âges, des enfants aux personnes âgées. Le repas rythme la journée des personnes âgées et constitue un temps d’apprentissage pour les enfants. Pourtant la restauration collective est peu appréciée, voire souvent jugée « pas bonne ».

Marie-Françoise Lacarin, Présidente de l’Hôpital Cœur du Bourbonnais témoigne sur le passage de la restauration industrielle gérée par un prestataire à une restauration en gestion directe : la qualité de la restauration s’est améliorée et l’établissement a même fait des économies.

A noter que la problématique de la qualité des repas dans la restauration collective se retrouve aussi bien à l’hôpital, la maison de retraite, l’école ou le collège. Les circuits d’approvisionnement notamment doivent être améliorés.

La démographie médicale

1^erconstat, les choix d’installation des médecins ne sont pas en adéquation avec les besoins des populations.

Qu’est-ce qui motive ou freine les médecins à s’installer sur un territoire ? Ils semblent privilégier des zones plus attractives (offre culturelle plus riche, infrastructures sportives, les meilleurs établissements scolaires…)

Faut-il être plus coercitif et réglementer la profession comme pour les pharmaciens ou les infirmiers ou bien prendre des mesures d’incitation ?

Les chiffres de la Direction de la Recherche, des Etudes de l’Evaluation et des Statistiques, DREES, montrent que le nombre de médecins augmente. Parallèlement, il y a aussi plus de déserts médicaux. La démographie dans l’Allier, est préoccupante : il manque des spécialistes et les malades ne trouvent plus de médecin traitant. Les généralistes refusent d’accroitre leur patientèle. 2 raisons invoquées : la féminisation de la profession (46 % de femmes) et le choix de vie de la nouvelle génération de médecins qui aspire à travailler moins.

A ce jour, 47 % des médecins ont plus de 55 ans. Ceux qui partent en retraite ne trouvent pas de remplaçant. La situation s’aggrave y compris dans les 3 principales villes du département ; le phénomène touche également d’autres régions et en dehors des grandes villes. Globalement l’offre est insuffisante.

Autre constat, la demande de soins a évolué au cours des décennies : l’administratif est jugé chronophage (certificats médicaux…) et il y a plus de pathologies chroniques qui nécessitent des prises en charge plus spécifiques.

Il faut augmenter le numerus clausus. L’idée fait l’unanimité, mais attention, former un médecin est long : 10 ans pour un médecin, 15 ans pour un chirurgien.

Augmenter le numerus clausus ou le supprimer ? Si on libéralisait, serait-on mieux soigné ?

Le parcours de soins

– Une offre insuffisante : les nouveaux arrivants dans l’Allier ne trouvent pas de médecin traitant. La population demande une offre de proximité. Outre la difficulté pour trouver un médecin généraliste, ceux-ci ne voulant pas pendre en charge de nouveaux patients, l’accès à certains spécialistes est de plus en plus difficile. Cette difficulté s’accentue pour les patients âgés ou précaires (pas de moyens de locomotion).

– Une offre de soins éloignée : dans notre département, une partie de la population a besoin de soins immédiats. Les délais sont trop longs et dans certains cas amenuisent les chances de guérison et/ou augmentent les facteurs de risques.

– Le parcours de soins, un accès aux soins plus difficile : pour consulter un spécialiste, le patient doit être orienté par son médecin traitant. Dans la pratique, il doit d’abord consulter le généraliste avant de prendre rendez-vous chez le spécialiste. C’est une surcharge de travail pour le généraliste.

La prise en charge des malades

Il faudrait repenser la prise en charge du malade avec une meilleure lisibilité du parcours de soins et une prise en charge plus globale qui s’intéresse davantage à la personne qu’au malade qui n’aurait besoin que d’actes techniques.

Les participants aspirent à une prise en charge plus globale, à tout âge de la vie ; une prise en charge qui facilite l’autonomie des patients notamment pour les personnes âgées. La prise en charge des patients pourrait s’inspirer de la médecine chinoise.

L’ambulatoire ou la sortie de l’hôpital trop rapide crée parfois des difficultés pour les patients qui se sentent dépendants de leur entourage.

Les malades aspirent à être mieux considérés par les personnels soignants. Ils ont besoin dans un moment où ils sont fragilisés de plus d’humain, de bienveillance, d’attention. Pour cela les personnels ont besoin de temps.

La question de la prise en charge des « dys » est soulevée. Cette prise en charge spécifique est de moins en moins bien assurée dans l’Allier.

Le territoire

Nécessité pour les pouvoirs publics de bien connaître la démographie des professionnels de santé et d’en suivre l’évolution par bassin de vie. L’ARS ne décide qu’au niveau régional, or l’Allier est invisible dans la grande région Auvergne Rhône Alpes. L’Allier par sa spécificité socio-économique et son isolement géographique devrait être comparé à d’autres bassins de vie plus proches sociologiquement comme la Nièvre, le Cher ou la Saône-et-Loire.

Y compris en matière de prévention, la région représente un recul en matière de santé publique. Aujourd’hui, l’Allier a un bon taux de prévention notamment pour le cancer du sein. L’ABIDEC a d’ailleurs apporté son expertise pour faire évoluer la prévention dans le département de la Nièvre tout proche. Pourtant, l’association de dépistage risque d’être régionalisée et elle ne pourrait plus envisager de partenariat en dehors de la région.

Même incohérence pour les structures d’accueil des personnes en situation de handicap qui ne peuvent plus accueillir les enfants du département voisin.

Autre exemple en termes de valeur ajoutée du travail en local, la création par l’ancienne majorité départementale de l’Observatoire des violences faites aux femmes qui a permis aux différents acteurs locaux de travailler ensemble (assistantes sociales, gendarmerie…)

Le programme de santé va être décidé au niveau de la région.

Il faut stopper ce système pyramidal et favoriser le conventionnement entre structures et bassins de vie comparables, raisonner par zones géographiques plutôt que par région.

Quel niveau de compétences ?

Les communautés de communes pourraient constituer un échelon ou un bassin cohérent mais à ce jour, la santé n’est pas de leur compétence.

Des expériences existent pourtant. Ainsi la communauté de communes du Bocage Bourbonnais travaille avec des médecins autour d’un projet de contrat local de santé. La santé n’étant pas de la compétence de la communauté de communes, il n’y a pas de transferts de moyens.

Nous pourrions nous inspirer de l’expérience québécoise « villes et villages en santé » ; l’association travaille à privilégier la qualité de vie en travaillant au plus près des besoins de la population (jardins partagés, cuisine…)

La prévention

Entre les questions d’environnement et le curatif, la prévention trouve toute sa place. Toutefois pour être efficace, elle doit bénéficier de moyens spécifiques. Dans notre département l’ABIDEC est reconnue notamment pour son bon taux de dépistage du cancer du sein. Toutefois ces résultats sont précaires car le dépistage (mammographie) n’est plus possible aujourd’hui au centre hospitalier de Moulins et l’ABIDEC sera probablement régionalisée.

Actuellement, les actes de prévention sont gratuits pour les usagers grâce aux invitations de l’ABIDEC.

Pour ce qui concerne les médecins, la formation à la prévention est relativement récente, toutefois, ils doivent en devenir des acteurs à part entière.

Le coût

Peut-on parler de coût pour la santé ? Doit-on faire des économies sur la santé ? Ces 2 points n’ont pas été débattus.

Conclusion

• Travailler très en amont sur le cadre de vie, l’alimentation
• L’éducation et la prévention pour rester en bonne santé tout au long de la vie
• Repenser la prise en charge du malade de façon plus globale
• Alléger le parcours de soins
• Augmenter le numérus clausus
• Repenser les échelons d’intervention (bassin de vie) et de décisions (incohérence de la région)
• Une population en bonne santé, un choix de société

11 juin 2018 – Dompierre-sur-Besbre

La santé, c’est quoi pour vous ?

La perception qui ressort c’est que la santé ce n’est pas que se soigner. C’est avant cela un état général de bien être, un environnement qui fait que l’on peut être en bonne santé. C’est tout ce qui fait que l’on peut être et rester en bonne santé et l’accès aux soins permet de la préserver.

1^ersconstats :

Les participants témoignent de la difficulté de l’accès aux soins dans notre département :

• Le manque de spécialistes et les délais d’attente (ophtalmologistes, cardiologues…)
• L’éloignement de ces spécialistes. Il faut se déplacer à Vichy, à Moulins, voir à Clermont-Ferrand
• Le non remplacement des médecins généralistes
• La médecine générale n’est pas valorisée
• Les étudiants ont une mauvaise image du médecin de campagne
• Des conditions d’exercice parfois difficiles (de la saturation des cabinets libéraux à celle des urgences)

La démographie

L’Allier cumule plusieurs handicaps :

– L’Allier est un département où le nombre de personnes âgées s’accroit. Cela entraîne plusieurs problématiques dont l’accès aux soins (mobilité), l’offre de soins (cardiologues, soins palliatifs…), la prise en charge de la dépendance avec des structures d’accueil adaptées et en nombre suffisant.

– L’Allier est un département pauvre ce qui rend difficile l’accès aux soins (coût).

– Enfin les Bourbonnais ne sont pas en bonne santé et la prise en charge de leurs pathologies spécifiques demandent des spécialistes (diabétologues, oncologues…)

La démographie médicale

• Notre département comptabilise beaucoup de médecins en fin de carrière (58.8% de + de 55 ans, en 2016). Comment faire pendant les 10/15 prochaines années ?
• Nous manquons des généralistes et de spécialistes
• La question du renouvellement des médecins généralistes est inquiétante. De nombreux départs en retraite ne sont pas remplacés, y compris à Moulins et Montluçon
• Le manque de médecins à l’hôpital est tout aussi criant qu’en libéral
• Des médecins préfèrent continuer à assurer des remplacements plutôt que de s’installer.

Le Conseil de L’Ordre avance 290 974 médecins. Pour la même période, la Direction de la Recherche, des Études de l’Évaluation et des Statistiques annonce 226 000 (2016). Il semble que les chiffres de la DRESS reflètent davantage la réalité du terrain. Entre autres, les médecins retraités restent inscrits à l’Ordre et des médecins ont un exercice partagé entre un cabinet de ville et un centre hospitalier.

Quelques chiffres

226 000 médecins en 2016

+ 10 000 médecins par rapport à 2012 (soit +4.5%)

45 % de médecins généralistes

44 % des généralistes ont une activité partagée avec l’hôpital

56 % de femmes

47 % des médecins ont plus de 55 ans

63 % des nouveaux médecins inscrits à l’Ordre sont salariés

15 % ont obtenus leur diplôme à l’étranger

La responsabilité des pouvoirs publics

Le département de l’Allier comme beaucoup de départements ruraux, mais pas seulement, souffre d’un déficit de soignants, notamment de médecins.

Parmi les causes, le manque d’anticipation des pouvoirs publics qui n’ont pas tenu compte de la pyramide des âges des médecins et n’ont pas anticipé les départs en retraite. Dans l’Allier, 34.6 % des médecins ont plus de 60 ans.

La formation

La question de la formation nécessite une réflexion approfondie.

• Constats

• Parmi les médecins qui ont obtenu leur diplôme à l’étranger, on compte des médecins français. Cela signifie-t-il que Le parcours de formation en France est trop complexe ?
• Les médecins viennent plutôt de milieux urbains. Quelle est l’origine des médecins ? Quel est leur profil ? L’accès aux études est plus facile pour les jeunes de milieu urbain ?
• Les jeunes médecins veulent s’installer en ville. Quelle image leur a-t-on donnée du médecin de campagne pendant leur cursus ?
• On ne leur explique pas la différence entre un exercice urbain et un exercice à la campagne
• Ils deviennent généralistes par défaut. Un étudiant qui veut être généraliste est moins bien considéré
• Dévalorisation de la médecine générale au bénéfice des spécialités, même s’il existe aujourd’hui une spécialité « médecine générale »
• Les stages pendant le cursus de formation pourraient être plus importants
• Leur formation ne les prépare pas aux contraintes de la médecine libérale.

2- Propositions

? Redéfinir le parcours de formation à partir des étudiants

?Sortir du numérus clausus

?Donner plus d’importance aux stages en territoire rural dans la formation

Les causes de la pénurie

• Le cadre réglementaire

Si la pyramide des âges témoigne d’un manque d’anticipation des pouvoirs publics, les participants ont largement dénoncé la répartition des professionnels sur le territoire national, la lourdeur du cadre réglementaire avec le poids de l’ARS et des Ordres ainsi que le numérus clausus.

L’ARS a une politique régionale uniquement dans sa globalité. Celle-ci ne tient pas compte de la particularité de notre département tant du point de vue de sa population (vieillissement, précarité, pluri-pathologies) que des médecins (pénurie et forte proportion de médecins âgés).

?Il faut détendre les lois.

• Les motivations des jeunes médecins

L’aspect financier ne semble pas être l’élément dissuasif. Les jeunes médecins sont prêts à sacrifier des revenus pour être salariés car ils ne veulent plus travailler autant que leurs aînés et aspirent à une vie « normale ».

Toutefois, pour certains spécialistes se pose la question du secteur d’activité. Ils aspireraient à pratiquer des honoraires libres alors que le niveau de vie de la patientèle bourbonnaise ne permet pas de supporter des dépassements de tarifs.

Le milieu rural n’est pas attractif pour les médecins (culture…).

La question de l’activité professionnelle du conjoint semble être également un frein.

La question du logement peut également se poser.

Les médecins généralistes

De l’avis commun, les généralistes sont dévalorisés par rapport aux spécialistes. Ils sont ceux qui ont moins bien réussi, ceux qui n’ont pas été assez bons pour choisir une spécialité. Même s’il existe aujourd’hui une spécialité en médecine générale, il faut travailler à donner une autre image du médecin généraliste.

De par leur origine sociale et leur origine géographique les médecins aspirent à exercer dans des villes (voire des métropoles). Toutefois il semble que l’image du médecin de campagne véhiculée notamment lors de leur formation les rebute à venir dans un département rural.

Les conséquences pour la population

Le non renouvellement des soignants est une préoccupation pour la population qui demande une offre de proximité pour pouvoir se soigner à tous les âges de la vie. C’est perturbant pour les plus âgés qui éprouvent des difficultés à se déplacer et qui parfois se demandent s’ils doivent quitter leur village pour se rapprocher de l’une des 3 villes du département.

La pénurie de médecins rend notre territoire moins attractif ; en effet, la présence d’un médecin, au même titre que l’école, est un atout pour inciter des familles à s’installer. A noter également que l’absence de médecins a une incidence sur les autres commerces du village, comme la pharmacie mais pas uniquement.

Le manque de professionnels de santé est aussi un facteur aggravant pour les habitants de notre département qui ne peuvent renoncer aux soins.

L’accès aux soins est rendu plus difficile pour tous car le problème démographique cumulé au mode d’exercice des plus jeunes font que les cabinets des libéraux sont saturés. En cascade les urgences des centres hospitaliers le sont aussi. Les hôpitaux manquent également de moyens humains ; il y a urgence à trouver des solutions.

Les maisons de santé, une avancée

Les maisons de santé se développent dans les territoires ruraux, souvent à l’initiative des collectivités locales. Elles répondent mieux aux aspirations de la nouvelle génération de soignants, notamment des médecins, pour plusieurs raisons :

– elles permettent un travail partagé et plus coordonné entre les médecins et les auxiliaires médicaux ;

– elles permettent aux médecins d’être salariés car les plus jeunes sont moins enclins à une activité libérale ;

– les médecins d’aujourd’hui aspirant à travailler moins que leurs prédécesseurs, les gardes sont à priori moins contraignantes.

La maison de santé peut créer une dynamique. Si ça se passe bien dans le réseau, d’autres médecins et auxiliaires médicaux viendront.

Exemple du cabinet de Lapalisse qui rayonne par son organisation du travail. 15 professionnels de santé en tout dont 4 médecins. Ils consultent le samedi pour s’adapter à la patientèle qui travaille, aux enfants.

Cet exemple illustre que ce sont les médecins eux-mêmes qui sont au cœur du projet et que même si les politiques vont aider à trouver les locaux et les communes les financer, ce ne sera pas suffisant s’il n’y a pas un projet élaboré par les médecins eux-mêmes. Exemple, le projet de la communauté de communes de Varennes / Saint-Germain.

Comment gérer la pénurie de médecins pour les prochaines années

Comment organiser la santé pendant les 10 à 15 années à venir alors que l’on sait que l’on va manquer de médecins ?

S’il parait évident pour tous les participants qu’il faut agir sur le numerus clausus, il parait tout aussi urgent de réfléchir sur le métier notamment pour le recentrer sur l’essentiel, la médecine et l’alléger des tâches qui peuvent être redistribuer (aux infirmières, secrétariat ou autres services).

Il faut recentrer le métier sur des choses essentielles et réfléchir :

• Au mode de prescription : une consultation est-elle toujours nécessaire pour un renouvellement d’ordonnance ?
• A la charge de travail administratif que le médecin vit comme une charge inutile.

Dans les maisons de santé les soignants se connaissent mieux, ils semblent mieux coordonner leurs interventions. Par exemple, les infirmières peuvent user de leur droit à prescrire, ce qui était inenvisageable il y a encore peu de temps ou avec certains médecins. Autre piste, les secrétariats à distance ou partagés pourront être développés pour diminuer la charge administrative du médecin.

Des moyens financiers :

• pour arrêter les fermetures des services d’urgences, des maternités, des hôpitaux
• pour financer des maisons de santé
• pour embaucher des personnels (hôpitaux, EHPAD).

Des dispositifs existent déjà :

• wanted: le dispositif initié par l’ancienne majorité départementale permet au médecin qui veut s’installer dans l’Allier de bénéficier du soutien du Département, tout en conservant la liberté de choisir son lieu d’installation. Le dispositif s’applique dans des zones de carence identifiées par l’ARS.
• Les aides à l’installation de la Caisse primaire d’assurance maladie

A noter sur les aides financières à l’installation qu’il ressort qu’elles ne sont pas déterminantes dans le choix d’installation en libéral, mais elles facilitent l’installation dans des zones déficitaires.

Des pistes de réflexion pour demain

Au cours de la dernière décennie le nombre des médecins a augmenté en même temps que celui des déserts médicaux. Parallèlement, la population s’accroit. Comment faut-il faire ?

– L’offre de soins devrait-elle s’ouvrir à d’autres pratiques ?

– Comment peut-on agir d’un point de vue éducatif pour que les gens aient de bons réflexes ?

– Le rôle de la Sécurité sociale ?

De par l’évolution de la prise en charge à l’hôpital (tarification à l’acte, résultats, plateaux techniques) les patients peuvent prétendre à des soins complexes. Mais notre système n’est pas adapté pour les prises en charge plus courantes, sorties d’hospitalisation, soins palliatifs…. La prise en charge des patients ne répond pas aux besoins de la population qui attend un service de qualité et de proximité.

Il y a nécessité à réfléchir sur la prise en charge des suites opératoires, des suivis cancéreux, des soins palliatifs et de l’accompagnement en fin de vie. Cette attente des citoyens nécessite une réponse en termes de personnels et de structures. Il faut des personnels en nombre suffisant et formés et des structures adaptées partout sur le territoire.

Désengorger les cabinets médicaux :

• En repensant la délivrance des certificats médicaux pour la pratique sportive,
• En réfléchissant au renouvellement des ordonnances : 6 mois, 1 an ? Renouvellement par les auxiliaires médicaux ?
• En redistribuant les tâches entre les médecins et les infirmières
• En repensant le parcours de soins

Aujourd’hui les objectifs de la Commission Offre de soins du Département de l’Allier sont jugés insuffisants, comment aller plus loin ?

Des alternatives existent déjà

Nous ne nous soignons pas aujourd’hui comme hier, nous ne sous soignerons pas demain comme aujourd’hui. Il est difficile d’appréhender de nouveaux parcours de soins dans un monde qui bouge.  Toutefois, quelques pistes peuvent être explorées.

Des exemples locaux montrent que les pratiques peuvent évoluer comme par exemple des consultations avancées à l’hôpital de proximité. Le centre hospitalier de Saint-Pourçain-sur Sioule a mis en place des consultations de spécialistes.

Les infirmières n’ont plus le temps pour l’humain, pour la relation avec les patients. Elles sont en souffrance, à l’hôpital, dans les maisons de retraite, les SSIAD.

Parallèlement les besoins continuent à augmenter du fait du développement de l’ambulatoire et du vieillissement de la population.

Les intervenants ont insisté sur le maintien et la prise en charge des personnes âgées à domicile. Aujourd’hui les SSIAD* sont saturés, les personnels n’ont plus le temps pour une prise en charge globale qui intègre du relationnel avec les patients.

L’HAD** intervient sur des soins infirmiers libéraux.

Il faut augmenter le nombre des infirmiers. Et repenser le rôle de chacun (cabinets infirmiers libéraux, SSIAD, HAD) pour faciliter la prise en charge des patients et l’intervention des professionnels.

?Plus d’infirmiers. Il faudra donc agir sur le nombre de places en formation

Comment inciter les médecins à venir dans l’Allier ?

– Développer les stages pendant le cursus de formation des médecins afin de les familiariser avec l’exercice en milieu rural. La formation pratique au contact des réalités de l’exercice de la médecine générale a été reconnue. Elle devrait être renforcée avec un stage obligatoire dans un cabinet en milieu rural.

* Les Service de soins infirmier à domicile sont pris en charge par l’Assurance maladie

**Hospitalisation à domicile. L’HAD est comprise dans le financement des hôpitaux

– Contraindre les médecins à exercer en zone rurale pendant les 5 premières années de leur exercice en contrepartie des aides financières

– Développer les maisons de santé

– Promouvoir la médecine libérale, en arrêtant d’orienter les meilleurs étudiants vers des spécialités.

– Développer le salariat.

Des médecins salariés

Le salariat tente de plus en plus de jeunes médecins qui ne veulent plus supporter les contraintes de l’exercice en libéral. Mais des médecins salariés par qui et/ou comment ?

• Par les communes
• Les centres de santé
• Des médecins libéraux qui exercent en cabinet
• Des médecins hospitaliers (salariés d’un hôpital) mis à disposition des communes

Quelle politique de santé pour demain

La réforme constitutionnelle à venir devrait tenir compte de la notion de l’espace.

Les réformes territoriales ont le plus souvent comme base la démographie (ex les communautés de communes). Mais la richesse de la France c’est, outre sa population, ses territoires, ses régions (au sens géographique). La Santé doit s’intégrer dans la politique d’aménagement du territoire.

Les progrès de la médecine ont permis l’allongement de la durée de vie. Maintenant, il faut savoir l’accompagner par une prise en charge adaptée. S’inspirant du modèle québécois « Villes et villages en santé », le député insiste sur la qualité de la vie, la relation à l’autre ou tout ce qui peut avoir un impact sur la santé comme l’alimentation, pour rester en bonne santé.

En conclusion :

• Supprimer le numerus clausus
• Augmenter le nombre des médecins et des infirmiers
• Donner plus de place aux stages dans le cursus de formation des médecins avec obligation d’aller faire un stage dans un cabinet en milieu rural
• Conditionner davantage les aides à l’installation au lieu d’installation avec une forte incitation à l’exercice en milieu rural en début de carrière
• Repenser le travail du médecin, tout de suite, pour pallier rapidement au manque de médecins
• Développer le salariat
• Développer les maisons de santé
• Repenser la coordination entre les professionnels et entre les structures 

15 juin 2018 – Verneuil-en-Bourbonnais

La santé, c’est quoi pour vous ?

La santé c’est la condition première pour apprécier la vie. La santé, c’est comme le bonheur, on s’en aperçoit quand elle n’est plus là !

Si la bonne santé est si essentielle dans la vie de chacun, les participants sont rapidement entrés dans le vif du sujet, la maladie elle-même et comment vivre avec elle.

Comment vivre avec la maladie, car celle-ci demande d’accepter beaucoup de contraintes par le malade lui-même et sa famille ou son entourage proche.

Les intervenants ont insisté sur l’importance de l’environnement, surtout familial. L’accompagnement et l’écoute sont essentiels pour ne pas affronter seul(e) cette épreuve et c’est là, une des difficultés auxquelles se heurtent les malades, et leur famille. Comment trouver l’écoute qui aide à supporter la maladie et l’accompagnement qui permet de vivre avec la maladie ?

Qu’est-ce qui dysfonctionne ?

L’attente trop longue, le manque de personnel, le manque de médecins, des médecins qui ne se déplacent pas, le manque de coordination, la charge administrative, le manque de réactivité… : la maladie est un parcours du combattant !

– Manque d’écoute, par manque de temps, des personnels dans les hôpitaux

– Cloisonnement entre les médecins et l’hôpital, chacun restant dans son pré carré.

– La charge administrative trop lourde (les prises en charges, prescriptions, demandes d’accord préalables…)

– Le coût de la maladie : la maladie crée un sentiment de culpabilité chez le malade. Etre malade, c’est la double peine car tout n’est pas remboursé. Outre les revenus souvent diminués (perte de salaire…), ce sont aussi beaucoup de frais supplémentaires : des déplacements (rendez-vous médicaux, déplacements à la pharmacie…), des médicaments non remboursés, des franchises et des participations forfaitaires sur les consultations, les soins des auxiliaires médicaux et les transports…. Être malade coûte cher et face à la maladie, la discrimination entre les malades est réelle.

– De la difficulté de l’accès aux soins à la non-assistance à personne en danger. Aujourd’hui, en France, des gens meurent par manque de soins. 4 cas cités dans une commune du département parce qu’ils n’ont pas été pris en charge. Il faut prouver l’état d’urgence pour déclencher une intervention. Est-ce une fatalité ?

– Fermeture des maternités de proximité alors que les grossesses à risque et les accouchements prématurés augmentent. Difficulté du suivi gynécologique et angoisse des femmes enceintes.

– Les élus des petites communes sollicités pour faire face à la détresse.

– La question de la présence médicale est posée. Maillage hôpital/cabinets médicaux.

– L’orientation dans le parcours de soins : au début de la maladie, les malades, leur famille ne savent pas où aller, à qui s’adresser (manque de coordination, manque d’information, d’écoute).

– La visite du médecin : les malades, les personnes âgées éprouvent d’autant plus de difficultés que les médecins sont de moins en moins nombreux à se déplacer et les maisons médicales n’apportent pas d’amélioration de la prise en charge sur ce point.

– Le retour à domicile : le développement de l’ambulatoire et les séjours hospitaliers de courte durée rendent le retour à domicile difficile pour les malades qui ne disposent pas forcément de la prise en charge nécessaire pour les actes de la vie courante (aide au levé, toilette, repas…). Les retours à domicile trop rapides rendent l’intervention des auxiliaires médicaux très difficiles (infirmières et auxiliaires de vie des SSIAD). A noter que les assistantes sociales n’ont souvent plus le temps de voir les malades pendant leur hospitalisation.

– Le manque de médecins : il manque des généralistes et des spécialistes. Les délais pour consulter certains spécialistes sont très longs (ophtalmologues, gynécologues…). Des déserts médicaux y compris en ville. Le non remplacement des médecins partant en retraite inquiète la population (47 % de médecins ont plus de 55 ans). Par exemple, à Saint-Germain, il y a un départ non remplacé, un départ fin 2018 et un médecin de 75 ans.

– Le nombre de médecins a augmenté au cours de la dernière décennie en même temps que les déserts médicaux. En plus de la féminisation de la profession, on n’a pas anticipé les nouvelles pratiques. Les jeunes médecins travaillent moins que leurs aînés, c’est un fait de société.

– Les urgences : les services d’urgence des centres hospitaliers sont débordés par manque de médecins. Il manque des médecins dans les hôpitaux et dans les cabinets qui n’assurent plus les soins le soir et le week-end.

– Trouver un médecin de garde est difficile. De plus la pharmacie de garde est souvent éloignée. Même si les gardes des uns et des autres sont en principe coordonnées, les changements demandés par les professionnels créent des difficultés pour les malades du fait de l’éloignement entre le médecin et le pharmacien de garde (exemple : Gannat/Ebreuil).

Le coût de la santé

– La tarification à l’acte : aujourd’hui, la santé doit être rentable comme tout autre activité économique. Les établissements veulent faire des actes techniques mais ne pas garder les patients. Cela entraîne une progression de l’ambulatoire et la fermeture de lits dans les hôpitaux. Où est le juste milieu entre la limitation du coût et une prise en charge satisfaisante en fonction de l’état de santé et d’autonomie du patient ?

– La rémunération des médecins : les médecins libéraux perçoivent des honoraires et nombre de majorations selon la patientèle (personnes âgées, enfants…) et des rémunérations sur objectifs (prescription de génériques, équipement du cabinet, respect des tarifs opposables…)

– Certains établissements doivent faire des efforts financiers particuliers pour faire venir des médecins spécialistes (exemple : la Pergola pour les gynécologues).

– Les génériques : quelle économie pour quel bénéficie santé ?

– Le pouvoir des lobbies

Qu’est-ce qu’on peut améliorer ?

– Supprimer le numerus clausus.

– Cibler les zones rouges et regarder où les médecins s’installent pour revoir les règles d’installation. Avoir le courage politique de fixer des règles telles que déterminer un nombre d’années pendant lesquelles le médecin devra exercer en zone rurale.

– Encourager la création de maisons médicales. Les conditions de travail moins compliquées en maison de santé incitent davantage les jeunes médecins à s’y installer. La venue d’un médecin peut créer une dynamique et inciter la venue d’un autre.

– Revaloriser le médecin généraliste ; il est un spécialiste comme les autres (pression dans les universités)

– Repenser le temps médical. Réfléchir au temps administratif, de formation, de renouvellement des ordonnances.

– Créer des postes dans les hôpitaux : des médecins et des infirmières en priorité

– Si les progrès de la médecine permettent une hospitalisation moins longue, il faut mieux réfléchir à la prise en charge des patients à la sortie de l’hôpital. De quelle aide a besoin une personne âgée ou plus jeune qui vient de subir une intervention chirurgicale ou qui a un plâtre (repas, ménage…) ?

– La e-médecine : elle peut, notamment au niveau des maisons de retraite, éviter des transferts aux urgences qui ne pourraient pas être pris en charge du fait du manque de lits.

Financement :

– 100 % Sécu : une prise en charge à 100 % des soins à hauteur du tarif conventionnel (pour ne plus être tributaire du secteur assurantiel)

– Le prix des médicaments et le conditionnement qui n’est souvent pas adapté et génère du gaspillage.

Les maisons de santé

Les maisons de santé offrent une nouvelle organisation et une nouvelle dynamique pour la médecine en milieu rural. Les maisons de santé pluridisciplinaires permettent un temps d’échange entre les médecins et les infirmiers (exemple à Chantelle, un médecin partagé avec Saint-Pourçain).

Les maisons de santé pour voir le jour ont besoin de la contribution du département et de la région. Les élus peuvent contribuer à l’implantation (locaux) mais ce n’est pas suffisant si les médecins n’ont pas envie de s’y installer. Pour cela il y a les aides du Conseil départemental (Wanted) et de la Caisse primaire d’assurance maladie.

Les maisons de santé constituent une incitation pour la nouvelle génération de médecins à venir s’installer en milieu rural ; toutefois elles ne règlent que partiellement le problème de la pénurie de médecins et de déserts médicaux. Une difficulté subsiste : les médecins sont de moins en moins nombreux à se déplacer pour les visites à domicile (peu rentables) et le problème de l’accès aux soins en milieu rural, notamment pour les personnes âgées, reste entier.

Les EHPAD

– Les EHPAD manquent de personnel (60 ETP pour 100 résidents). L’actualité de ces derniers mois a mis en évidence les difficultés de ces personnels qui souffrent de ne pas avoir de temps pour la relation avec le résident (Voir l’article de La Montagne du 31 mai sur le service Jade de l’EHPAD de Courtais à Montluçon en grève contre le non remplacement du personnel).

– Les EHPAD ont besoin de personnels mieux formés pour la prise en charge des résidents les plus âgés et/ou les plus dépendants.

– Le prix de journée dans les EHPAD : de fortes disparités existent. Les établissements publics ne sont pas forcément plus chers que les établissements privés. Les services aux résidents ne sont pas les mêmes partout : certains disposent de pharmacie interne, de blanchisserie…

– La question est posée sur le nombre de lits réservés à l’aide sociale. Il semble que ceux-ci sont peu nombreux et que les pensionnaires restent très peu de temps.

– Le programme régional de santé prévoyait le regroupement des EHPAD

– Certains établissements ont des listes d’attente importantes. L’EHPAD de Saint-Germain aurait selon un article de La Montagne du 11 juin, 89 personnes en liste d’attente.

– La maison de retraite, c’est « la dernière ligne droite ». La question de l’enfermement des personnes âgées dans les maisons de retraite pose un problème de société.

– Quelle vie en maison de retraite ? La difficulté d’adaptation qui crée de la souffrance, l’isolement, la perte de repères, la dépression… Nécessité pour la famille d’aller voir la personne très souvent.

– Comment continuer à considérer les résidents comme des citoyens, des individus comme les autres ? Par des échanges avec l’école, des associations… Par exemple, le maire de Cressanges porte elle-même le bulletin municipal à ses anciens administrés.

– Quelle animation, pour soulager aussi les personnels ?

– Perplexité des participants quant à la déclaration de la Ministre Agnès Buzyn à propos des infirmières de nuit partagées entre plusieurs établissements. Effet d’annonce ?

La solidarité

– Autrefois la solidarité s’organisait dans le village.

– La solidarité familiale face à la maladie ou à la fin de vie est très importante, mais souvent la famille est loin.

– La solidarité des communes.

– La solidarité entre les acteurs locaux (médecins, élus qui portent les repas…).

– La MSA a initié une charte solidarité autour des ainés.

Aujourd’hui la solidarité a besoin d’être organisée. C’est le rôle des pouvoirs publics.

La médecine accomplit aussi de belles choses

Il semble que le début de la prise en charge passé, avec ses tâtonnements voire ses errements, la médecine en France est capable d’une prise en charge de qualité sur le plan technique (greffe…) ou bien en matière de coordination et de réactivité, lorsqu’il s’agit d’une maladie nécessitant l’intervention de médecins ou d’équipes spécifiques.

Conclusion

– La santé ne doit pas être une question de rentabilité.

– Un système capable de prouesses techniques et de prise en charge pointue lorsque le malade est diagnostiqué mais un système quasi incapable de répondre à la demande instantanée, aux affections chroniques, de s’adapter à la prise en charge de la vieillesse, de la détresse sociale…

Le système est performant à partir d’un certain niveau de technicité mais pas en matière de prise en charge de l’humain et des affections moins graves à priori (dans un premier temps).

A un certain niveau les hôpitaux assurent une bonne prise en charge, mais il faut arriver jusque-là car il n’y a pas de réponse pour « l’ordinaire ».

6 juillet 2018 – Franchesse

Le système mutualiste

A l’origine, la Mutualité n’avait pas vocation à pallier le déficit de remboursement de la Sécurité sociale. Selon l’esprit du Conseil national de la résistance, la Sécurité sociale devait rembourser totalement les soins et la Mutualité, historiquement issue des mutuelles ouvrières, s’occupait des œuvres sociales et de la prévention. Les fonds collectés (cotisations) servaient à la solidarité (veuvage).

Pour rappel, une mutuelle ne fait pas de bénéfice et les administrateurs sont des bénévoles.

Ce système de prise en charge existe encore partiellement avec la couverture maladie universelle (CMU) et dans l’Est de la France avec le « régime Alsace Moselle » (remboursement de la consultation à hauteur de 90 % contre 70 % dans le reste de l’hexagone).

Aujourd’hui, le système assurantiel s’est emparé du marché. Les mutuelles sont taxées comme des entreprises et ne font presque plus de prévention par faute de moyens.

Le « 100 % Sécu »

Comment garantir une prise en charge intégrale de tous les soins dont nos concitoyens ont besoin pour vivre dans les meilleures conditions ? Avec le 100 % Sécu. C’est-à-dire une prise en charge totale du coût du soin par la Sécurité sociale (suppression du ticket modérateur). Il n’y aurait donc plus de reste à charge.

Le 100 % Sécu est possible avec une augmentation de 1.8 % des cotisations. Les cotisations augmentant avec les salaires…

Le financement 

A l’origine (en 1945) les cotisations devaient financer la Sécurité sociale. Depuis quelques décennies, la Sécurité sociale est de plus en plus financée par l’impôt avec la CSG. Lorsque le patronat parle de charges au lieu de cotisations sociales, on ne perçoit plus ce qu’est la cotisation et sa finalité (financer la santé, la retraite, la famille, la formation…)

La Sécurité sociale, « c’est le bas de laine » où chacun contribue selon ses moyens et consomme selon ses besoins, selon le principe de solidarité.

Le gouvernement veut fondre le budget de la Sécurité sociale (PLFSS) dans celui de la Nation. D’ailleurs en commission des lois du 2 juillet dernier, un député de la majorité a fait adopter la suppression de la référence à la Sécurité sociale dans la Constitution pour la remplacer par la notion de « protection sociale ».

Les pouvoirs publics dénoncent le coût de la santé et la dette de la Sécurité sociale. Le discours politique sur le reste à charge est un leurre car les assurés seront remboursés en fonction de ce qu’ils auront payé, pas selon leurs besoins. En réalité la santé coûte cher aux plus modestes.

Privatisation et dysfonctionnement du système

La privatisation du système de santé fait que l’accès aux soins n’est plus assuré de la même manière pour tout le monde. La santé est devenue une source de profits.

Le dysfonctionnement du système génère des inégalités face à l’accès aux soins. Aujourd’hui dans notre pays des gens renoncent aux soins par manque de moyens. Nous ne sommes plus égaux devant la santé car on paye une cotisation fixe qui détermine notre niveau de prise en charge au lieu de participer selon nos moyens et recevoir selon nos besoins, selon l’esprit du CNR. C’est pour cela que « la Sécu, c’est la meilleure des mutuelles ».

La santé, c’est personnel

La santé est une question très personnelle. Chacun doit pouvoir l’individualiser pour se sentir bien dans sa tête, bien dans son corps, se sentir libre. C’est un équilibre à trouver pour vivre bien et rester actif. Chacun doit trouver l’accompagnement dont il a besoin dans son parcours de vie pour ne pas être malade et bien se porter.

La santé est un droit. Nous devons tous pouvoir nous soigner à tous les stades de la vie, sans se demander si l’on va être remboursé. La santé doit être préservée de la petite enfance jusqu’à la vieillesse. Pour cela, il faut agir sur plusieurs facteurs : la nutrition, la prévention, l’écologie et les conditions de travail. Tout cela nécessite un accompagnement pour une autreconception du soin.

Le sanitaire et le social, des mondes à part

Notre système souffre d’un manque de coordination entre le sanitaire et le social. Le sanitaire a ses propres règles et n’inclut pas les données sociales. On n’a plus qu’une vision technique de la santé avec un accompagnement a posteriori et le manque d’articulation entre le sanitaire et le social ne permet pas une prise en charge globale des patients.

La prévention

Elle était à l’origine du ressort des mutuelles.

Les restrictions budgétaires de plusieurs décennies font qu’il y a de moins en moins de visites médicales à l’école et au travail. Les troubles (dys…) ne sont pas détectés suffisamment tôt à l’école et les psychologues scolaires manquent. Quant aux médecins du travail, ils sont de moins en moins nombreux et sont jugés « à la botte du patron ». Ils ne remplissent plus leurs missions et les visites s’espacent de plus en plus (2 ans ou 5 ans).

Qu’est-ce qui dysfonctionne ?

– Le manque de collégialité du corps médical : chaque médecin travaille dans son service mais les médecins ne travaillent pas ensemble. La solidarité ne semble durer que le temps de l’internat ; ils sont ensuite avalés par le système et mis en concurrence. La pression professionnelle est forte car il faut être performant.

– La discrimination dans la formation des médecins (valorisation des spécialités)

– Des pratiques ne sont pas intégrer (acupuncture, homéopathie…

– Le sanitaire est seulement un acte technique déconnecté du contexte social

– La rentabilité : la mise en concurrence des médecins entre eux et la tarification à l’acte à l’hôpital

– Dans l’Allier, 10 % des assurés n’ont pas de médecin traitant

– Avec la loi Bachelot, le conseil de surveillance remplace le conseil d’administration : le conseil « surveille » les décisions de l’ARS, de la direction de l’hôpital mais n’a plus aucun pouvoir.

– Problème de l’attractivité : la féminisation a changé la vision du métier. Le conjoint de la femme médecin est souvent cadre supérieur et il ne trouve pas forcément le poste adéquat en milieu rural.

– Les déserts médicaux : la nouvelle génération de médecins aspire à travailler moins et les départs n’ont pas été anticipés.

– Le schéma régional de santé. Le système de moyennes départementales ne reflète pas la réalité du terrain. Par exemple, on peut avoir suffisamment de professionnels de santé sur Vichy, du fait de l’attractivité de Clermont-Ferrand, et en manquer à Moulins.

Sur quoi faut-il agir ?

– Tous les enfants ne naissent pas égaux : c’est à la société d’apporter les correctifs. Le contexte social doit être pris en compte.

– Nous avons besoin de porter un regard plus global sur l’individu. Une autre conception du soin est nécessaire, basée sur une vraie connaissance de la personne.

– Suppression de la tarification à l’acte.

– En amont, sur la nutrition par une meilleure qualité des produits consommés (pas d’antibiotique, contrôle des produits phytosanitaires…).

– La formation des médecins pour que le généraliste devienne le cœur du système.

– La médecine générale est maintenant reconnue comme une spécialité mais il faut aller plus loin avec l’intégration de d’autres approches de la médecine : l’acupuncture, l’homéopathie…

– Remettre le malade au centre.

– Considérer la prise en charge plus globalement : après les soins, appréhender comment le patient va vivre son retour à domicile, dans quel contexte social il vit…

– Réexpliquer ce qu’est la Sécurité sociale sans désinformation (les cotisations, le reste à charge…).

– Réhabiliter le médecin scolaire et le médecin du travail. 

La formation des médecins

– Comparés aux agriculteurs dont le métier va au-delà de leur métier (ce que les gens mangent), nous ne pouvons pas laisser les médecins décider et gérer leurs propres intérêts entre eux. Le contenu de la formation du médecin doit s’inscrire dans le projet de société que nous voulons pour demain.

– Débloquer le numerus clausus et réfléchir au nombre de médecins dont nous avons besoin pour s’adapter aux nouvelles pratiques, compenser les départs en retraite non anticipés et répondre aux nouveaux besoins.

– Comment solutionner les problèmes d’équivalence pour les médecins formés à l’étranger car il n’y pas de reconnaissance en France (médecins étrangers et médecins français formés à l’étranger).

L’accompagnement des médecins

Nécessité de soutenir les médecins sur lesquels reposent d’importantes responsabilités. Le médecin peut se trouver en difficulté ou remis en cause car les patients sont de plus en plus informés avec l’accès à l’information médicale sur Internet.

Les médecins n’ont plus envie de travailler seuls. Les maisons de santé permettent de décloisonner leur exercice et de redonner son rôle au médecin généraliste

Le mouvement mutualiste soutient les établissements de santé avec des médecins salariés (médecins libéraux dans les maisons de santé). Dans un établissement de santé, le médecin peut être déchargé de la partie administrative et il peut vraiment faire son travail de médecin

Importance du service apporté : une autre conception du métier est nécessaire afin de pourvoir les postes dans les campagnes et les quartiers.

La responsabilité du médecin

Traditionnellement le médecin est seul dans son cabinet et il est seul à décider. Mais le médecin doit-il toujours être le seul à décider ou bien la décision doit-elle être partagée (par exemple, la fin de vie) ?

La notion de la responsabilité est d’autant plus difficile pour le médecin qui exerce avec d’autres professionnels car c’est lui qui au final devra décider et assumer la responsabilité.

Les médicaments, les génériques, les labos

– Pourquoi autant de médicaments sur le marché en France ? Beaucoup de nouveaux médicaments sur le marché mais qui n’apportent pas de valeur ajoutée dans le soin car ce sont toujours les mêmes molécules.

– A quoi servent les médicaments génériques ? Permettent-ils réellement de peser sur le prix du médicament ?

– Comment le législateur peut-il dicter des règles face au poids de l’industrie pharmaceutique ?

– La question de la résistance aux antibiotiques inquiète et pose la question de l’alimentation

– Interrogation sur les produits en vente libre et leur dangerosité (exemple : produits amaigrissants)

– Faut-il nationaliser les laboratoires ?

La psychiatrie

La psychiatrie manque de moyens. La psychiatrie en milieu ouvert se traduit par une restriction des soins. Sous prétexte de ne pas traiter la psychiatrie en milieu fermé, « on s’en occupe moins » et la prise en charge s’est dégradée. Il est important de noter que la prise en charge de la psychiatrie est très liée au milieu social, pourtant « on évacue la vie sociale » de la prise en charge. Le constat, c’est qu’aujourd’hui des personnes malades ne sont pas soignées.

A l’école

A l’école aussi, l’inclusion a ses limites (manque de personnel et de personnel formé) pour accueillir les enfants différents. L’école a besoin de psychologues scolaires pour du repérage précoce et une prise en charge adaptée.

C’est difficile pour les familles d’accepter le handicap de l’enfant et les demandes de prise en charge par la MDPH sont souvent tardives. Depuis quelques années, les professionnels ne peuvent plus faire de signalements et les parents sont les seuls à pouvoir demander la prise en charge par la MDPH. Pour cela, ils ont besoin d’être accompagnés. Le Département de l’Allier a été précurseur dans l’accompagnement des parents.

Quelle prise en charge dans quelle société ?

– La dissociation entre les soins et le social n’est plus acceptable pourtant force est de constater, fait de société, que cette coupure est de plus en plus prononcée.

– On observe d’un côté des professionnels très pointus et d’un autre des situations de non prise en charge. La question de la limite de la professionnalisation est posée et par là même, celle de la responsabilité sociale.

– La santé doit être financée par les cotisations sociales et les soins doivent être intégralement pris en charge par la Sécurité sociale.

– La santé est un droit. C’est une mission de service public.

– La prévention doit être renforcée.